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간사랑동우회 홈페이지에 최근 몇 달동안 새로운 약 이름이 자주 올라오고 있습니다. 일반명으로는 테노포비어(Tenofovir disoproxil fumarate), 상품명으로는 비리어드(Viread®)라고 불리는 약입니다. 

 

테노포비어에 대한 간략한 설명은 이미 간사랑동우회에 있습니다. 2008년 3월 간사랑동우회 홈페이지를 개편하면서 약에 대한 설명이 보다 구체화되었는데 ‘준비중인 신약’의 하나로 소개되었습니다. 

 

테노포비어는 2008년 8월 미국식품의약품안전청(FDA)로부터 만성B형간염치료제로 허가를 받았습니다. 

 

          목  차 

1) 두 번째 누클레오사이드 유사체

2) 강한 바이러스 억제 능력

3) 검증된 안전성

4) 가격

5) 그 밖의 좋은 임상자료

6) 그러나…




  

1. 두 번째 누클레오타이드 유사체


먹 는 B형간염치료제는 크게 누클레오사이드 유사체와 누클레오타이드 유사체 두 가지로 구분할 수 있습니다. 누클레오사이드 유사체에는 제픽스, 바라크루드, 레보비르, 세비보 등이 있고 누클레오타이드유사체에는 헵세라 한 가지가 있었습니다. 

같 은 그룹의 약에는 교차내성(한 가지 약의 내성이 다른 약의 내성에 영향을 미침)이 있지만 다른 그룹의 약과는 교차내성이 없습니다(실재로 조금은 있습니다). 그렇기 때문에 제픽스, 바라크루드, 레보비르에 내성이 생기면 헵세라를 쓰고 있습니다. 또 두 가지 약을 함께 먹을 때 두 그룹에서 각각 하나의 약을 쓰고 있습니다. 결국 헵세라와 다른 하나의 약을 쓰게 됩니다. 

 

테노포비어는 누클레오타이드 유사체입니다. 누클레오타이드 유사체로 새로운 약이 추가된다는 것은 무척 의미있는 소식입니다.


경구용 항바이러스제

nucleoside 유사체

  • 라미부딘(lamivudine), 상품명-제픽스, GSK
  • 엔테카비어(Entecavir), 상품명-바라크루드, BMS
  • 클레부딘(Clevudine), 상품명-레보비르, 부광
  • 텔비부딘(Telbivudine), 상품명-세비보, 노바티스
  • 엠트리시타빈(Emtricitabine), 미출시, Gilead

 

nucleotide 유사체

  • 아데포비어 디피복실(Adefovir depivoxil),
    상품명-헵세라, GSK / Gilead
  • 테노포비어(Tenofovir), 국내 미출시, Gilead

 



 

 

2. 강한 바이러스 억제 능력


테 노포비어는 헵세라를 개량한 약입니다. 헵세라는 낮은 내성률과 유일한 누클레오사이드 유사체라는 이유로 많이 사용되는 약입니다. 미국에서는 만성B형간염치료제로 가장 많이 처방되는 약이기도 했고 우리나라에서도 매출액을 기준으로 하면 첫 번째를 차지하고 있습니다. 

 

하지만 헵세라는 단점도 여럿 있습니다. 

신장에 부담을 준다는 것과 바이러스 억제 능력이 떨어진다는 겁니다. 

헵세라는 처음 나왔을 때부터 신독성이 문제로 지적되었습니다. 다행히 실재 처방에서 새롭게 신독성이 나타난 환자는 없었지만 이미 신장기능이 떨어진 환자에게 처방하는데는 한계가 있습니다. 

헵세라는 10mg을 쓰고 있습니다. 임상시험 때는 30mg을 썼지만 신독성 때문에 용량을 낮췄습니다. 

실재로 헵세라는 지금까지 나와 있는 항바이러스제 가운데 바이러스 억제 능력이 가장 떨어집니다. 내성이 잘 나타나지 않는 이유도 이 지나치게 낮은 바이러스 억제 능력때문이라는 것이 정설입니다. 

 

테노포비어는 헵세라의 신독성을 제거해 고용량을 쓸 수 있게 한 약입니다. 산술적으로 비교할 것은 아니지만 테노포비어는 헵세라와 비슷한 성분을 300mg 쓰고 있습니다. 때문에 매우 강력한 바이러스 억제 능력을 보이고 있습니다. 

테 노포비어와 헵세라의 비교 임상시험을 보면 바이러스의 증식도가 높은(1백만copies/mL 이상) e항원 양성 만성B형간염환자 266명에게 테노포비어와 헵세라를 각각 48주간 투여했더니 바이러스가 400copies/mL 이하로 내려간 비율이 헵세라는 13%인데 반해 테노포비어는 76%였습니다. 또 헵세라를 복용하던 환자가 테노포비어로 약을 바꾸었을 때도 바이러스 억제가 잘 되었습니다. 

 

 

 

 

 

다만 e항원 혈청전환율을 테노포비어 21%, 헵세라 18%로 차이를 보이지 않았습니다. 

(결과가 나빠보이지만 상대적으로 HBV DNA가 높은 환자들이었고 다른 약들도 e항원혈청전환율 차이는 거의 없습니다)

 

 

 

 

현 재 나와 있는 약 가운데 가장 강력한 바이러스 억제 능력을 보여주는 약은 바라크루드인데 바라크루드와 테노포비어를 직접 비교한 자료를 보지 못했습니다만 이들 두 약의 바이러스 억제 능력은 차이가 없거나 테노포비어가 보다 잘 억제하는 것 같습니다.

 

 

3. 검증된 안전성


작 년 바라크루드와 레보비르가 새롭게 출시되면서 올해 가장 논란이 된 것 가운데 하나가 ‘왜 외국에서는 잘안쓰는 제픽스를 한국에서는 가장 많이 쓰느냐’였습니다. 그 이유로 지적된 것이 제픽스의 낮은 가격과 바라크루드와 레보비르의 국내 임상자료가 부족하다는 것 등이었습니다. 바라크루드는 동물실험에서 나타난 발암성이, 레보비르는 국내에서 가장 먼저 쓰여 허가를 위한 소수의 임상심험을 제외하고 효과와 부작용에 대한 자료가 없다는 단점이 있었습니다. 

테노포비어는 2001년부터 HIV감염(에이즈바이러스 감염)에 가장 많이 쓰이는 약 가운데 하나입니다. 수 십 만명 이상이 몇 년째 먹는 약이라는 얘기이고 이 과정에서 신독성을 포함한 중요한 부작용은 나타나지 않았습니다.



4. 가 격

테노포비어가 헵세라를 개량한, 보다 강력한 항바이러스제라는 것을 말씀드렸습니다. 그러면 당연히 테노포비어가 헵세라보다 비쌀 것이라고 생각하실텐데요. 그렇지 않습니다. 미국에서는 테노포비어가 더 저렴합니다.
이유는 잘 모르겠습니다만 HIV감염 치료제에 여러 혜택이 있어 그런 것 같습니다.
Drugstore.com 의 가격을 보면 테노포비어는 헵세라보다 22% 더 저렴합니다.
테노포비어 1정 $23.54 / 헵세라 1정 $30.29

한국에서도 이런 가격차가 그대로 유지될지는 알 수 없지만 최소한 헵세라보다 많이 비쌀 것 같지는 않습니다. 


5. 그 밖의 좋은 임상자료

테노포비어의 보도자료에 따르면 2년간의 임상시험 중 내성환자가 나타나지 않았습니다. 또 e항원양성 만성B형간염환자의 6%에서 s항원이 음성으로 바뀌었습니다.
또 다른 자료를 보면 48주간 테노포비어를 사용한 환자의 3%에서 s항원이 음성이 되었고 64주 사용에서는 5%로 증가하였습니다. 또 2%에서는 s항체까지 생겼습니다.
다만 s항원 소실, s항원 혈청전환이 인종에 따라, B형간염바이러스의 유전자형에 따라 어떻게 달랐는지 확인할 필요가 있습니다. 외국의 임상자료를 한국에 그대로 적용하는데는 한계가 있으니까요.


6. 그러나

테노포비어가 모든 문제를 해결해주는 기적의 신약일까요? 그렇지는 않습니다. 테노포비어가 나온다고 해도 현재의 만성B형간염치료의 일반적인 과정은 달라지지 않을 것입니다. 다만 보다 적은 환자들이 내성을 경험하게 되고 보다 많은 환자들이 더 빨리 약을 끊을 수 있게 될 것입니다.
또 기존의 약에 내성이 생긴 환자들이 약을 바꾸거나 추가할 때 선택할 수 있는 대안이 늘어나게 될 것입니다.

그러면 테포보비어가 언제 한국에 정식으로 출시될 지가 궁금하실 것입니다. 안타깝게도 빠른 시일 내에 국내허가를 받고 보험적용이 되어 출시될 것 같지는 않습니다.
테노포비어를 만드는 길리어드 사이언스(Gilead Sciences)는 한국에 영업망이 없습니다. 이 회사가 만든 또다른 B형간염치료제인 헵세라®는 GSK가 판매하고 있고 독감치료제인 타미플루®는 한국로슈에서 판매하고 있습니다.
테노포비어도 한국에 영업망을 가지고 있는 다른 회사에서 판매할 것 같은데 아직 어느 회사가 수입판매할지 결정되지 않았습니다(소문에 의하면 논의조차 시작되지 않았다고 합니다).
국내 수입이 결정되고 허가를 받았다고 해도 보험등재라는 험난한 과정을 통과해야 합니다. 2006년 12월 경제성평가를 통해 비용대비 효과가 뛰어난 약만 선별적으로 보험등재 한다는 약제비 적정화방안이 시행되었습니다.
약 제비적정화 방안이 시행된 이후 새롭게 보험등재 되는 약의 수가 뚜렷이 감소했습니다. 시행이후 보험등재된 항암제는 2개에 불과하다고 합니다. 또 B형간염치료제인 세비보처럼 협상이 결렬되어 허가는 받았지만 보험등재가 되지 않아 실재 판매가 안되는 일도 생길 수 있습니다.

보험등재에 소요되는 기간도 길어졌습니다. 과거에는 보험등재에 소요되는 기간이 150일이었지만 현재는 240일~270일이 소요됩니다. 이 기간이 근무일을 기준으로 하기 때문에 실재로는 1년 이상이 걸립니다.
즉 지금 당장 수입을 결정해도 환자들이 이 약을 처방받기 위해서는 1년반에서 2년은 시간이 더 필요하다는 얘기입니다.


지금도 일부 환자들은 테노포비어를 쓰고 있습니다. 제픽스, 헵세라, 바라크루드 모두에 내성이 생긴 환자들에게 테노포비어를 포함한 병용요법(바라크루드와 테노포비어를 함께 먹는 것과 같은)이나 테노포비어 단독 요법을 하는 병원도 있습니다. 이때는 한국희귀의약품센터에서 테노포비어를 구입해야 하는데 가격이 꽤 비쌉니다. 30정 1병이 110만원이라고 안내가 되어 있습니다. 특히 환율 변동으로 가격이 많이 오른 것 같습니다. 한국희귀의약품센터 사진 속 테노포비어에는 549,100원이라는 라벨이 붙어 있습니다.
   http://www.kodc.or.kr/cmed/cmed111.asp?code=000095

 

그러니…
아직은 테노포비어 때문에 기존의 약을 바꾸려거나 이 약이 나올 날을 기다리지 마세요. 언제가 될지 모릅니다.
이 약의 판매가 시급하다고 생각되는 환자분들은 길리어드 사이언스사에 빠른 허가를 촉구하는 이메일 등을 보내세요.

 

  길리어드 홈페이지(링크), 길리어드의 테노포비어 홈페이지(링크)

 

시급하지 않은 분들은 앞으로 꽤 쓸만한 대안이 하나 더 나온다는 점만 마음에 담아두시면 됩니다.


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2009년 1월 1일 만성B형간염치료제들(제픽스, 헵세라, 바라크루드, 레보비르)의 가격이 인하되었습니다. 또 1월 10일에는 보험급여기준이 변경되었습니다.

만성B형간염치료제의 보험급여기준은 꽤 복잡합니다. 그간의 변경과정을 알지 못하면 내용을 잘 못해석할 여지도 많습니다.
이런 이유는 이 약들의 보험급여를 최대한 막으려는 의도 때문인 것 같습니다. 의사의 의학적인 판단에 의해 처방이 내려진다면 보험기준이 복잡할 이유가 없으니까요. 만성B형간염치료제들이 조심스럽게 써야한다는 것을 생각하면 조금 이해가 되기는 합니다. 모든 만성B형간염보유자(환자)에게 써야하는 것도 아니고 하나를 쓴 것이 다른 약의 효과와 내성에 영향을 주기도 합니다. 하지만 지금의 기준은 꼭 필요한 환자들이 비급여로 약을 쓰게 되는 일이 너무 많다는 것이 문제입니다.

이번 보험급여기준 변경의 주요 내용은 다음과 같습니다.

  1. 제픽스내성에서 헵세라나 바라크루드1mg을 복용할 때 보험적용을 받으려면 HBV DNA가 재상승하거나(100,000copies/mL이상) 제픽스 내성 검사에서 내성바이러스가 나오면서 간수치(got,gpt)가 80을 넘어야 했는데 간수치에 대한 기준이 삭제되었습니다.
    간수치가 오르지 않고 내성만 확인되면 보험적용이 가능합니다. 
  2.  제픽스 내성으로 헵세라를 복용할 때 제픽스와 헵세라의 병용기간을 3개월만 인정해주었으나 3년간 인정해주는 것으로 바뀌었습니다.
    사실 이것은 환자들은 잘 모르는 내용인데요. 현재는 두 약을 3개월 이상 함께 쓰는 것은 '불법적인' 처방입니다. 공단에서 마음 먹고 3개월 이상 처방한 것을 문제 삼으면 의사가 '경제적인 처벌'을 받을 수 있습니다.
  3. 제픽스를 제외한 약은 모두 보험기간에 제한이 있었습니다. 이번 개정으로 보험급여기간이 모두 없어졌습니다. 그러나 헵세라와 바라크루드, 레보비르는 3년까지만 정상적으로 급여가 되고 그 이후에는 일부만 공단에서 부담합니다. (3년이내 약값의 70%를 공단에서 부담, 3년 초과 약값에서 2,336원만 공단에서 부담)


가격은 아래와 같이 바뀝니다. 
2009년 1월 1일 인하되고 7월 1일 다시 인하될 예정입니다. 


B형 간염 치료제 가격 변동 내용



B형간염 치료제 본인부담금
2.gif

위에서 말씀드린 것처럼 헵세라, 바라크루드, 레보비르는 3년이내는 30%를 환자가 부담, 70%를 공단이 부담합니다. 그러나 3년을 초과하면 2,336원을 공단에서 부담하고 나머지를 환자가 부담합니다. 2,336원은 제픽스를 보험적용할 때 공단에서 부담하는 액수입니다.
실재 약을 구입할 때는 위 액수에 조제료와 복약지도료가 추가됩니다.

여러 약 가운데 가장 낮은 가격의 약만큼만 보험급여해주는 것을 '참조가격제'라고 하는데요. 우리나라에서는 만성B형간염치료제에 처음 적용되는 것입니다. 또 처음부터가 아니라 3년 후에 적용되기 때문에 많은 의료기관에서 혼동이 있을 수 있습니다.

실재처방에서는 3년이내와 3년 초과일 때 전산 코드가 다릅니다. 코드만 제대로 입력하면 비용을 계산하는데 어려움은 없을 것입니다.



FAQ

Q : 현재 헵세라를 먹고 있습니다. 제픽스를 먹다 HBV DNA가 상승해 내성이 확인되어 헵세라로 약을 바꿨습니다. 당시 ALT가 80으로 상승하지 않아 보험급여를 받지 못하고 있는데 1월 10일 이후처방은 보험급여를 받을 수 있나요?
A : 아직 이런 사례에 대한 명확한 규정은 없습니다. 그러나 과거 만성B형간염치료제의 보험급여 변동이 있을 때 비슷한 경우가 있어 유추해볼 수는 있습니다.
2004년 8월 9일 제픽스의 보험기준이 바뀌었습니다. 그 전에는 e항원 양성, HBV DNA 양성, 간수치 100 이상일 때 보험급여가 되었는데 개정 후에는 e항원 기준이 삭제되었습니다. 이때 보건복지부는 '행정해석'이라는 것을 통해 개정 전 나머지 두 기준은 만족하지만 e항원이 음성이라는 이유로 보험적용을 받지 못한 환자들은 개정 후 보험적용을 받을 수 있다(단 그 사이에 더 부담한 비용을 돌려주지는 않는다)는 기준을 발표했습니다 

"eAg(-) 사유로 제픽스정을 계속 본인부담으로 투약중인 경우에는 최초투여시 상태가 현행 급여기준에 해당되는 경우 실제 급여기간 2년 인정"

같은 이유로 1월 10일 이후 처방받을 때는 보험급여가 될 것 같습니다.
(보건복지부에 전화로 확인해 같은 답을 받았습니다. 곧 후속 조치 - 행정해석 또는 심사사례 - 가 있을 것입니다)



Q : 의료보호대상자입니다. 헵세라를 3년이상 복용하면 얼마를 부담해야합니까?
A : 의료보호대상자는 급여가 되는 약은 약값을 부담하지 않습니다. 급여가 되지 않으면 약값 모두를 부담해야 합니다.
3년이상 복용하면 바라크루드, 레보비르, 헵세라의 비급여 가격에서 3,323원을 뺀 나머지를 본인 부담하셔야 합니다.
헵세라를 드신다면 1정을 4,048원에 구입하셔야 합니다.




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의학적인 질문은 간사랑동우회(http://www.liverkorea.org)를 이용하시기 바랍니다.



최근에 B형간염백신 추가접종에 대한 질문이 간사랑동우회에 많이 올라왔습니다. B형간염백신은 첫 접종 후 1개월, 6개월 후에 각각 한 번 씩 더 접종하거나 첫 접종 후 1개월, 2개월 후에 각각 한 번씩 더 접종하는 두 개의 제품이 나와 있습니다. 이 점에 대해서는 보통 잘 알고 있습니다.
이렇게 접종을 마치고 항체가 생겼다고 해도 과거에는 5년마다 추가접종(Booster)를 맞아주었지만 현재는 추가접종을 하지 않아도 정상적인 면역기능에는 이상이 없다고 해서 추가접종을 하지 않습니다.

추가접종에 대한 질문을 하시는 분들은 주로 가족 중에 B형간염보유자가 있거나 B형간염보유자인데 가족과 같이 가까운 사람에게 전염시킬 걱정을 하고 있습니다. 이 추가접종에 대해 의사선생님들마다 의견이 다른 것 같아 혼동이 생기는 것이죠. 어떤 분들은 항체가 음성이라도 추가접종이 필요 없다고 하시고 어떤 분들은 다시 접종하자고 하십니다. 왜 이런 일이 생기는 걸까요??


이 글은 이 추가접종에 대한 의견이 어떻게 변해왔는지, 접종을 하지 않아도 되는 이유가 무엇인지, 그렇다면 왜 일부 선생님들은 추가 접종을 권하는지에 대한 내용입니다. 많은 분들의 궁금증을 푸는데 조금이나마 도움이 됐으면 합니다.


B형간염 백신 접종정책 - 이렇게 바뀌어왔습니다

우리나라에서 학생들에게 B형간염백신을 접종하기 시작한 것은 1988년입니다. 그러나 모든 학생을 대상으로 하지는 않았습니다. 소아과학회의 예방접종표 - 보통 소아과에 붙어 있는 백신 접종 스케줄을 말합니다 - 에 B형간염백신 접종이 들어간 것은 1991년입니다.
처음에는 3회 접종으로 항체가 생겼더라도 이후 5년간격으로 추가접종(Booster)을 해서 항체 역가를 높여야한다고 했으나 97년부터 추가접종을 하지 않아도 정상적인 면역력을 가지고 있다는 이유로 추가접종을 하지 않습니다. 유럽에서도 2000년부터 정상적인 면역을 가지고 있는 사람에게는 추가접종이 필요하지 않고 혈액투석을 받는 환자, 만성신부전이나 간질환 환자(주-B형간염이 아닌 간질환을 가진 환자이겠지요...), HIV 양성환자 등은 5년마다 항체역가를 측정해서 일정 기준(10mIU/mL 미만)이면 추가접종을 하는 것으로 바뀌었습니다.


백신을 접종하고 항체검사를 해야 하나?

백신 접종 후 85~90%는 정상적으로 항체가 생깁니다만 나머지는 그렇지 못합니다(백신에 문제가 있거나 무반응자). 이들은 재접종을 할 필요가 있기 때문에 가족 중에 간염보유자가 있으면 정량검사를 통해 항체역가를 확인하는 것이 필요합니다. 단 주변에 간염보유자가 없는 사람들은 보통 항체역가를 확인하지 않습니다. 백신을 처음 맞는 사람은 대부분 신생아들인데 접종 후 1-3개월에 하는 항체검사를 어린 나이의 모든 아이들을 대상으로 하는 것은 바람직하지 않습니다. 생후 7-9개월인 아이들의 혈액검사는 결코 간단치 않으니까요. B형간염의 위험에 노출되어 있는 아이들(가족 중에 간염보유자가 있는 아이들)만 검사하는 것이 보다 현실적인 방법입니다(개인적으로... 23개월인 저희 딸도 안했습니다. 불필요하다고 생각되서요. 조금 더 커서 할 생각입니다.).


B형간염 항원/항체검사 방법의 종류

B형간염 s항원/항체를 검사하는 방법은 여러 가지입니다. 이중 어떤 것은 단지 양성/음성만 알 수 있지만 어떤 방법은 항원, 항체 역가를 알 수 있습니다. 보통 보험급여가 되는 검사는 양성/음성만 알 수 있습니다.
s항원(HBsAg)검사는 두 가지 방법의 결과에 별 차이가 나지 않지만 s항체(HBsAb)검사는 보험이 되는 검사에서 항체가 없다고 나와도 실재로는 면역력을 가지는 충분한 양의 항체를 가졌을 수도 있습니다.
보건복지부는 지난 2002년부터 ‘B형간염수직감염예방사업’을 통해 B형간염의 새로운 감염을 막고 있습니다. 이 사업에서는 B형간염보유자인 산모가 아이를 낳을 때 아이에게 감염되는 것을 막기 위한 면역글로불린, B형간염백신 접종 비용과 백신 접종 후 감염/항체생성 여부를 확인하기 위한 검사비를 지원합니다.
이때 하는 검사는 보다 정밀한 방법을 사용하는데요. 아래와 같습니다.

- 수직감염예방사업의 검사방법 -


보통 단체검사에서는 PHA법을 많이 사용합니다. 그러나 이것은 항체 역가를 측정할 수 없고(양성/음성으로만 결과가 표시됩니다) 실재로 있지만 낮은 항체 역가를 음성으로 판정하는 경우가 매우 많습니다. 그래서 백신 접종 후 항체가 있는지 확인하는 검사로 적합하지 않습니다. 관련기사 : 소아과 의사가 보낸 편지-학교 B형간염 검사(조선일보)
PHA법은 보험적용이 되기 때문에 단체검사에서는 많이 사용합니다. 하지만 이 검사를 하고 항체가 없다고 해서 불안해 할 필요는 없습니다.

내 돈을 들여 B형간염 항체검사를 하실 분이라면 EIA법으로 하십시오. 조금 더 비쌉니다만 정신건강에는 그것이 더 좋습니다.
단, 항원검사(B형간염보유자인지 아닌지 확인하는 검사)는 RPHA나 EIA나 별 차이가 없다고 합니다. 이건 PHA로 하는 것이 더 경제적입니다.
그럼 처음부터 EIA로 모두 검사하면 되는 거 아니냐.... 고 생각하실 텐데요. 보건소라면 EIA검사비나 B형간염백신 한 번 맞는 거나 비용이 비슷합니다... 결국 돈 문제입니다(그래봐야 만원 이내지만 전국민이 모두 받는 검사라면 비용이 만만치 않은 거죠). 


B형간염백신 추가접종 해야 하나 말아야 하나

여러분이 EIA법으로 s항체검사를 받았다면 항체 역가를 알 수 있습니다. 10mIU/mL 이상이면 정상적으로 항체가 생긴 것이니 안심하셔도 됩니다. 하지만... 10mIU/mL가 어느정도인지 감이 잘 안오시죠?? 보통 100mIU/mL이하일 때 낮은 편이라고 하구요. 많이 나오면 1,000mIU/mL을 넘기도 합니다.
10mIU/mL는 사실 매우 낮은 수치이죠... 그러나 10mIU/mL가 넘으면 면역력에 이상도 없고 추가접종을 굳이 받을 필요도 없습니다.

관련 논문을 소개하면

최근(2003-2005) 우리나라중부지역 소아에서 B형 간염 항체 보유율과 백신의 면역학적 기억에 대한 연구. 정은희. 소아과. 2006.
(읽고 싶은 분들은 구글에서 검색해보세요....)

아래 내용은 이 논문에서 소개된 것들입니다. 

간염보유자와 함께 생활하면 좋은 점(?)도 있는데요. 자연 추가 접종(natural booster) 효과를 얻을 수도 있다는 주장도 있습니다. 약간의 B형간염바이러스에 항상 노출되기 때문에 추가접종처럼 면역력을 자극해서 일정한 항체가를 유지할 수 있게 한다는 것이죠.

백신을 맞고 시간이 지난 후에 항체가 없어지면 B형간염에 걸릴 수 있는 것일까요?? 그렇지는 않는다고 봅니다. 먼저 한 가지 검사를 아셔야 하는데요. B형간염에 관련된 항원/항체 검사 가운데는 c항체검사(HBcAb)라는 것이 있습니다. 간단히 말해 이 검사는 이전에 B형간염바이러스에 감염된 적이 있는지를 알려주는 검사입니다. c항체가 음성인데 s항체가 있다면 백신을 맞아 항체가 생긴 것이고 c항체가 양성인데 s항체가 양성이면 간염에 걸린 다음 이겨내 항체가 생겼다고 볼 수 있습니다.(정확히 c항체 검사에는 IgG와 IgM이 있고 위에서 설명한 것은 IgG에 대한 것입니다)

위에서 소개한 논문에서는 169명의 소아 중 5명에서 IgG가 양성으로 나왔지만 모두 s항원은 음성이었고 - B형간염바이러스에 감염된 적은 있지만 B형간염보유자가 아니라는 뜻입니다 - 1명은 s항체가 양성, 4명은 1회의 추가접종 후 s항체가 양성이 되었습니다.

위 논문에서 소개된 연구에서는 이런 것도 있는데요.
Yupik 에스키모인과 중국인을 대상으로 한 연구 보고에서 기본 접종 후 9-10년간 추적한 결과 각각 1,600명 중 10명, 98명 중 7명에서 c항체가 양성으로 나타났지만 s항원이 양성인 사람은 한 명도 없었습니다. 에스키모인과 중국인은 한국만큼 B형간염의 유병률이 높습니다. 한국은 예방접종 사업이 매우 성공적인 나라로 이들 나라보다 소아 유병률은 더 낮아졌습니다.

이런 연구들을 보면 B형간염백신 접종 후 항체 역가가 감소했다고 해서 B형간염 예방 능력을 잃지는 않는다는 것을 알 수 있습니다. 위 논문에서 그 이유를 설명하고 있는데요.

“왜냐하면, 간염 항체가가 음성이더라도 면역이 정상인 경우 항체를 형성하는 기억형 B 임파구(memory B lymphocytes)의 수는 감소하지 않아 면역학적 기억반응은 남아있게 되고, B형 간염 바이러스의 잠복기는 4-12주로 긴 반면에 T 세포와 B 세포의 면역학적 기억체계는 추가 접종이나 B형간염 바이러스에 노출 후 4일 이내로 빠르게 항체 형성반응을 보여 감염에 대항할 충분한 시간을 제공받게 되고 간염 항체가의 양전을 나타나게 되는 면역기억반응(anamnestic response)이 있기 때문이다”

어려운 말이지만 아무튼 괜찮다는 이야기입니다.
보통은 백신 접종 1개월 뒤에 항체 역가가 10mIU/mL 이상이 있으면 면역기억반응이 있다고 봅니다.
지금까지는 항체가 10mIU/mL 이상이면 최소 15년은 면역기억반응이 있다고 봅니다만 이건 연구를 시작한지 그 정도 시간 밖에 안 지났기 때문이고 예상으로는 그 후에도 괜찮을 것으로 생각하고 있습니다.

이런 이유로 정상적으로 항체가 생겼다면 굳이 추가접종을 하지 않는 정책을 펴는 것입니다. 이건 우리나라 뿐 아니라 유럽이나 미국 등 다른 나라도 마찬가지입니다. 단 처음에 말한 면역기능에 영향을 주는 질병을 가진 환자들, 수혈-혈액제제를 써야 하는 환자들은 정기적으로 항체역가를 검사해야할 필요가 있습니다.

문제는...
많은 사람들이 백신 접종을 한 뒤 항체역가를 검사하지 않았고 또 보호자가 그 결과를 알지 못한다는 것입니다. 그럼 이때 어떻게 해야할 것이냐......

의사선생님들은 친절하게도 이럴 때 어떻게 해야할지도 안내해주고 있습니다. 고마우신 분들이죠...

항체검사를 했는데 음성이 나왔다. 그리고 과거에 백신 접종 후 항체 역가가 10mIU/mL 이상인지 알지 못한다.

  1. 백신 무반응자로 가정하고 3번의 기본 접종을 다시 한 후에 항체가를 다시 측정한다.
  2. 한 번의 추가 접종 후 항체가를 다시 측정하여 항체가 양성이면 과거 항체가 생겼던 것으로 본다.
두 번째 방법이 더 저렴합니다.


마지막으로 위 눈몬의 결론은 이렇습니다.

“결론적으로 본 연구에서 B형간염의 유병률이 높은 우리나라의 소아들에서 간염항체 검사를 하였을 때 항체 음성으로 나오는 경우가 많았으나 1회의 추가접종으로 항체가의 양전을 확인 할 수 있었으며, B형 간염 백신의 장기간의 면역기억반응을 확인할 수 있었다.”


그러니 B형간염보유자 여러분 가족 중에 항체가 없는 사람이 있다고 해서 걱정하지 마세요.
간염보유자가 아닌 분들 예방주사를 맞았는데 항체가 없다고 해서 너무 불안해하지 마세요.

 


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쿠퍼스 얼마나 효과있나

간질환/기타 간질환 2008/12/12 15:59 posted by 윤구현
우연히... 제가 운영하는 카페(만성간염에 걸린 사람들, 만성B형간염 환우회)을 방문하는 분들 가운데 '쿠퍼스'를 검색하다 들어오는 경우가 많다는 것을 알게 되었습니다. 또 카페에서 '쿠퍼스'를 검색하는 분도 많았습니다.

2005년 이맘때 쿠퍼스에 대한 글을 쓴 적이 있습니다. 여기저기 올린 적이 있지만 이 블로그에 올리지는 않았네요. 지금도 유용한 글이니 다시 올립니다.

<요약>

  • 쿠퍼스와 간장약의 비용-효과를 비교했습니다.

  • 쿠퍼스와 쿠퍼스 보다 간기능개선 효과가 큰 레가론과 쿠퍼스에 들어 있는 비타민 성분이 들어있는 종합비타민을 함께 먹는 비용을 계산해보니

  • 쿠퍼스 보다 레가론과 종합비타민을 먹는 것이 52.2% 저렴했습니다.

 

  요즘 쿠퍼스에 대한 인기가 많은가 봅니다. 게시판마다 쿠퍼스를 먹는다는 분들이 꽤 있거든요.
 신문에 쿠퍼스가 간세포 손상을 막아준다는 기사가 방방 뜨기 때문에 여러분들이 관심을 갖는 건 당연하다고 봅니다.

 그러나! 믿지 못할 뉴스를 평소에 워낙 많이 접해봐서 궁금했습니다. 신문에 나오는 쿠퍼스가 간세포 손상을 막아준다는 논문은 어떤 내용일까??


 한국야쿠르트에 논문을 보내달라고 했더니 바로 다음날 전화로 보내준다고 했습니다. 그래서 도착한 것이 바로 "쿠퍼스(Kupffer's)의 간기능 개선에 대한 인체 효능 평가(첨부파일참조)"입니다.


 의학저널에 실리는 논문들이 보통 분량이 작지만 이건 더 작습니다. 6쪽, 그러니까 세 장입니다. 그래서 죽 읽어보았습니다. 결론은 역시 ‘간기능 개선 효과가 있다’였는데 과정을 자세히 보니 꺼림칙한 내용이 좀 있습니다.


제가 꺼름칙하다고 여긴 부분을 말씀드리면요....


  1. 이 연구는 시험대상을 세 집단으로 나누었습니다. 첫번째는 간장약을 먹었고 두번째는 쿠퍼스를 하루에 두 개씩 먹었습니다. 세번째는 가짜 쿠퍼스, 즉 쿠퍼스와 맛이 같은 과일주스를 먹었습니다. 논문의 결론과 뉴스들은 모두 쿠퍼스가 가짜약을 먹은 사람들보다 간수치가 떨어졌다고 했는데요. 간장약의 간수치 하락이 더 컸다는 걸 말해주지 않습니다.(어떤 간장약인지는 나중에 자세히 말씀드리죠)

  2. 연구에서 임상시험대상자들은 하루에 쿠퍼스를 두 개 먹었습니다. 그런데 하루에 쿠퍼스를 두 개씩 먹는 소비자가 얼마나 있을까요? 현실성 있는 시험을 하려면 하나 먹었을 때와 두 개 먹었을 때를 비교해야 하지 않겠습니까? 아님 광고에 두 개 먹으라고 하던가요. 

  3. 임상시험 주체가 '순천향대학교 의과대학 산업의학과, 예방의학교실, 순천향 의공.의료정보 연구원, 자연과학대학 식품영양학과, 주)한국야쿠르트 중앙연구소'입니다. 이상하죠? 왜 간기능개선을 연구하는데 내과가 참여하지 않았을까요? (그래서인지 몰라도 “레가론”의 성분명인 'Carduus marianus ext.'를 'Carduus marinus ext.'로 잘못 적고 있습니다. -_-)

  4. 임상시험에 참가한 사람들은 모두 간기능(ALT)이 약간 높습니다. 그런데 왜 높은지는 나와 있지 않습니다. 대략 짐작할 수는 있는데요. 체질량지수(BMI)가 경도비만에 해당합니다. 지방간일 수 있다는 거죠. 즉, 이 연구를 모두 신뢰한다고 해도 지방간에 의한 간세포 손상을 막아주는 것입니다. 바이러스성 간염이나 알코올성 간염에도 효과가 있는지는 알 수 없습니다.

    Table 1. 시험 대상자의 일반적 특성 (논문을 그대로 인용했습니다)

    인원수

    연령

    신장(cm)

    체중(kg)

    BMI(kg/㎡)

    위약군

    20

    35.8±6.4

    171.9±4.5

    77.2±9.6

    26.1±2.7

    양성대조군

    20

    36.1±7.0

    172.6±5.9

    80.9±13.3

    27.0±3.0

    쿠퍼스군

    20

    34.2±4.4

    171.3±6.9

    77.2±11.1

    26.2±2.8

    p-value


    .579

    .796

    .505

    .562

    전체

    60

    35.4±6.0

    171.9±5.8

    78.4±11.4

    26.4±2.8

    ※ 주) 체질량지수(BMI)가 25~30은 경도비만입니다. 

  5. 그럼 대조군에게 사용한 간장약 Carduus marianus ext.(현탁액 100ml 중 Carduus marianus ext. 1.38g)에 대해 말씀드리겠습니다. 이름이 낯설죠? 그러나 이 성분이 들어 있는 "레가론(부광약품)"과 "시리마린(동성제약, 영풍제약 등)"은 익숙하실 겁니다. 맞습니다. Carduus marianus ext.는 레가론의 주성분입 니다. 논문은 약국에서 현탁액(겔포스 처럼 액체로 되어 있다는 뜻입니다)을 구입했다고 하는데요. Caruduus marianus ext. 현탁액은 부광약품의 "레가론 현탁액 173mg/26.6ml"뿐입니다. 이 약을 썼을 겁니다.

  6. 간보호효과를 단순히 AST, ALT, r-GTP로만 했습니다. 이왕이면 조직검사상 개선효과를 보는 것이 더 좋지 않았을까요?
     ‘'쿠퍼스'는 현재 하루 25만개 이상 판매되며 연간 1,000억원의 매출을 올리고 있어... (한국일보 2005-11-29)’
     간기능 개선효과가 있다는 이유로 이렇게 많이 팔리는 데 그깟 60명의 조직검사를 못할까요? 연간 1,000억원이면 제픽스의 두 배 이상이 팔리는 겁니다. 제픽스는 매년 수십건의 연구논문이 발표되거든요.

 앞에서 쿠퍼스 보다 레가론의 효과가 더 좋았다고 했습니다. 얼마나 차이가 나는지 논문의 자료를 인용해 보겠습니다. 논문에서는 투여 전, 4주, 8주를 비교했는데요. 우리는 투약 전과 투약 8주 후 만을 비교하겠습니다. 또 분산의 차이는 매우 작기 때문에 평균만 비교하겠습니다. 자세한 건 논문을 읽어보세요. 이해를 돕기 위해 논문에 없는 감소율을 계산했습니다.

시간

AST

감소율

ALT

감소율

r-GTP

감소율

위약군

0주

33.0 

5.2%

52.3 

4.2%

104.2 

6.8%


8주

31.3 

감소

50.1 

감소

97.1 

감소

레가론 군

0주

45.3 

27.2%

73.3 

21.4%

148.7 

20.9%


8주

33.0 

감소

57.6 

감소

117.6 

감소

쿠퍼스 군

0주

40.7 

25.3%

54.4 

17.5%

103.8 

11.7%


8주

30.4 

감소

44.9 

감소

91.7 

감소


 보시다시피 가장 많이 감소한 것은 모두 레가론을 투여 받은 분들입니다.

 만약 AST, ALT를 감소시키기 위한 것이 목적이라면 쿠퍼스를 드시는 것 보다는 레가론을 드시는 것이 낫습니다.

 그러나 쿠퍼스를 옹호한다면 이런 주장이 있을 수 있죠?

 “쿠퍼스에는 여러 가지 영양성분이 들어 있다. 단순히 간기능 수치를 떨어뜨리는 것 말고도 기대할 수 있는 효과는 크다.” 그 논문에 나와 있는 쿠퍼스에 들어 있는 주요 구성분을 보면 원 유(42.0%), 혼합과증농축액(6.5%), 액상과당(4.5%), 천연 추출 혼합물(Y-MIX), 과일 및 채소 추출물(LS), 베타인(betaine), 복합 비타민(vitamin B1, B2, B3, B6, B9, B12, C, E), 초유분말(IgG), 기능성 유산균(HY7401, HY8001, CSG, CS332) 등입니다. 다만 비타민 등이 얼만큼 들어 있는지는 나와 있지 않습니다.

이것과 똑같은 구성이라고 할 수는 없지만 종합비타민을 먹으면 어느 정도 비슷한 효과를 볼 수 있을 것입니다. 유명한 종합비타민들과 비교해 볼까요?

* 아로나민 씨 플러스 1정 중
     비타민B1 (염산푸르설티아민)  27.285mg
     비타민C (아스코르빈산)          618.56mg
     비타민B2 (리보프라빈)                    5mg
     비타민B6 (염산피리독신)                 5mg
     비타민B12 (0.1%시아노코발라민)    6mg
     엽산                                             250㎍
     비타민H (비오틴)                         22.5㎍
     니코틴산아미드                             50mg
     판토텐산칼슘                                20mg
     비타민E (50%초산토코페롤)           40mg
     푸마르산철                                  13.5mg
     산화아연                                    9.33mg
     셀레늄함유건조효모                     46.3mg


* 삐콤씨 에이스 1정 중
      비타민B1                       15mg
      비타민B2                       10mg
      비타민B6                         5mg
      비타민B12                        5μg
      비타민C                       600mg
      비타민E                           25IU
      우르소데스옥신콜린산     10mg
      엽산                              0.2mg
      비오틴                            45μg
      아연                                8mg
      셀레늄                            20μg

 천연비타민과 화학약은 다르다구요? 다르지 않다는 것이 전문의들의 의견이구요. 또 쿠퍼스에 천연비타민, 미네랄을 넣었다고는 생각되지 않습니다.

 

 이제 마지막 관문이 남아있습니다. "비용-효과"를 비교하는 겁니다. 하루에 쿠퍼스를 두 개씩 먹는 것과 쿠퍼스보다 간기능수치를 더 많이 떨어뜨리는 레가론(140mg/정)과 쿠퍼스에 들어 있는 다양한 비타민, 미네랄을 대체할 수 있는 종합비타민을 먹으면 얼마가 들까요?
(레가론은 현탁액 대신 정제(140mg)로 계산했습니다. 현탁액을 드시는 경우는 거의 없으니까요)

 

  • 쿠퍼스 하루에 두 개        1,300원 × 2병 = 2,600원

  • 레가론 하루에 세 개                247원 × 3정 = 741원
    삐콤씨 에이스 하루에 두 개     250원 × 2정 = 500원
    레가론과 삐콤씨 에이스                          1,241원


     레가론과 삐콤 씨 에이스를 함께 먹는 것이 쿠퍼스보다 52.2%저렴합니다.

 

 어느 걸 드시겠습니까??

 

 AST, ALT가 정상이면 굳이 간장약을 먹을 필요 없다고 합니다. 간염보유자 여러분 굳이 비싼 돈 들여가며 쿠퍼스를 먹어야 할까요??

 간염보유자가 아니면? 간이 나빠 큰 일 날 일은 없습니다. 과체중과 알코올로 간건강이 나쁘다면 체중과 술을 줄이세요. 그리고 간보다는 심혈관질환, 뇌혈관질환, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증을 더 걱정하세요.

 


* 참고 (주요 간장제, 비타민류의 가격) - 2005년 12월에 계사한 것입니다.
    쿠퍼스 150ml 1300원 1일  2600원
    레가론(보험) 현탁액 1일 1,053원
    레가론(보험) 140mg 1일 741원
    아로나민골드(일반) 100정 약 15,000원  1일 2정 / 1일 300원
    복합우루사(일반) 60정 약 23,000원  1정 400원/  1일 1200원
    아로나민 씨 플러스(일반) 100정 약 24,000원 / 1일 2정 / 1일 480원
    삐콤씨 에이스(일반) 100정 25,000원 / 1일 2정 / 1일 500원



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간암조기발견에 투자좀 하자!

간질환 2008/12/10 08:30 posted by 윤구현

2008년 12월 9일 디지틀보사에 "간암 조기발견, 정부투자 필요해" 라는 기사가 났습니다. 얼마전 있었던 세계간암학회 조직위원장이신 아산병원 이승규 선생님의 인터뷰 기사의 내용입니다. 

정부는 B형간염관리를 잘해왔다고 자찬하고 있습니다.

서태평양 최초로 B형간염 관리 WHO 인증받아 2008.7.7.
국민건강영양조사 중간결과 발표 2008.11.18. - 'B형간염표면항원 양성율 10년간 0.9%p 감소'

B형간염의 보유자의 수가 감소하는 것은 주 감염경로인 수직감염(B형간염보유자 산모의 아이에게 전염되는 것)을 막기 때문입니다. 기존의 만성B형간염보유자가 간염보유자가 아닌 상태로 돌아가지는 않습니다. 
B형간염수직감염예방은 매우 성공적으로 이루어지고 있습니다. 이 사업을 통해 B형간염보유자가 낳는 신생아 중 3-4%만이 B형간염보유자가 되고 있습니다. 예방조치를 하지 않는다면 약 90%가 만성B형간염보유자가 됩니다.
수직감염이외의 새로운 감염도 무시할 정도로 적습니다. 신생아들이 가장 먼저 맞는 예방접종이 B형간염이고 성인은 B형간염바이러스가 몸에 들어와도 만성간염보유자가 될 가능성이 1%가 채 되지 않습니다. 예방접종을 맞아 또는 맞지 않았더라도 항체가 있으면 평생 B형간염바이러스로부터 안전합니다.

수직감염예방사업은 지금보다 더 잘하기 어려울 것 같습니다. 그럼 우리나라 사람 가운데 B형간염보유자의 수를 줄이는 가장 효과적인 방법은 무엇일까요?? B형간염보유자가 더 많이 죽으면 간염보유자의 비율은 효과적으로 떨어질 것입니다. 농담같죠? 그런데 정부가 실재로 이렇게 하는 것 같아 무서운 겁니다.


위 표는 연령별 B형간염보유자의 비율입니다. 보시면 20-50대는 큰 차이가 없고 10대는 20-50대에 비해 크게 낮습니다. 위에서 말한 수직감염예방사업과 적극적인 예방접종 덕분입니다.
그런데 60대 이후에 B형간염보유자의 비율이 매우 빠르게 떨어집니다. 왜 떨어질까요?? 많은 전문가들이 '그때 간염보유자들이 많이 사망해서일 것 같다'는 의견을 주십니다.

이것은 통계에서도 증명됩니다.


보시다시피 대부분의 간암사망자는 60대 이후에 집중됩니다. (또 다른 사망원인인 간경변 사망률은 정확한 수치를 찾지 못했습니다만 간암과 큰 차이가 없을 것으로 생각됩니다)


자주 강조하지만 간암과 간경변의 가장 큰 원인은 B, C형간염바이러스입니다. 전체 간암환자의 74%가 B형간염보유자이고 9%가 C형간염보유자입니다.
HCC01.gif
정부의 간암예방 정책이 B, C형간염의 전염을 막는 것에 집중하는 것은 당연합니다. 그러나 B형간염은 수직감염이 주 감염경로이고 이미 감염된 사람이 전체 성인 인구의 5%를 넘는다면 수직감염을 예방하는 것은 당장의 간암, 간경변 사망자를 줄이는 방법이 되지 못합니다.

국립암센터의 발표도 앞으로 꽤 오랫동안 간암으로 인한 사망자는 줄지 않을 것이라고 예측하고 있습니다.



그렇다면 간암으로 인한 사망자를 효과적으로 줄이는 방법은 무엇일까요?? 다음 두 가지 방법이 있습니다.
1. 간염을 치료해 간경변증의 진행을 막는다.
2. 간염보유자를 대상으로 간암 검사를 보다 철저히 한다.
간경변증은 간암의 가장 큰 원인입니다. 전체 간암환자의 약 80%가 간경변증을 가지고 있으니까요. 그럼 간경변을 막으면 간암을 줄일 수 있다고 생각할 수 있겠죠? 간경변을 막을 수 있는 방법은 무엇일까요? 바로 간염을 치료하는 것입니다.

그러나 정부는 간염치료에 적극적으로 나설 생각이 별로 없나 봅니다. 왜 그렇게 생각하냐구요? 간염 치료를 위한 약을 제대로 보험적용해주지 않습니다. 고혈압, 당뇨병환자에게
'이 약은 비싸니까 보험적용은 3년만 됩니다. 그 후에는 비급여로 드세요.'
'약을 바꾸시려면 이러저러한 기준을 만족해야 합니다'

라고 말하는 것을 본 적이 있으신가요? 그러나 만성질환인 만성B형간염치료제에는 그렇게 합니다.


간암검사는 더 이상합니다. 정부는 '국가암조기검진사업'이라는 것을 통해 주요암 검사를 2년에 한 번씩 검사비용을 지원해주고 있습니다. 이 사업을 통해 국민 절반 이상은 주요암(위암,유방암,자궁경부암,간암,대장암) 검사를 무료로 받을 수 있습니다.
40세 이상의 간염보유자는 AFP와 간초음파를 무료로 검사받습니다. 하지만 간염보유자는 6개월마다 AFP와 간초음파를 받아야하기때문에(보건복지부 권고사항입니다) 중간에 세 번의 검사를 자신의 비용으로 받아야 합니다. 문제는 내 돈을 내고 검사를 받을 때는 간초음파가 보험적용 되지 않는다는 겁니다.

조금 이상하죠? 2년에 한 번은 공짜로 해주는데 세 번은 건강보험적용도 해주지 않는 겁니다.
다른 검사는 권장검사주기와 국가암검진검사주기에 차이가 없지만 간암은 차이가 너무 심합니다(2년과 6개월).


국가 암조기검진 사업의 검사주기

구분

검사항목

권장

검사주기

국가암검진

검사주기

검사대상

위암

위장조영술 또는

상부소화관내시경

2년

2년

(1년)

만40세 이상 남녀

유방암

유방단순촬영, 유방촉진

2년

2년

(1년)

만40세 이상 남녀

자궁경부암

자궁질도말세포병리검사

2년

2년

(1년)

만30세 이상 남녀

(의료급여대상자만 지원)

간암

AFP(혈청태아단백),

간초음파

6개월

2년

(1년)

만40세이상 남녀로 간경변증,

B,C형간염보유자

대장암

분변잠혈반응검사, 추가-결장경검사 또는 결장이중조영촬영

1년

2년

(1년)

만50세 이상 남녀



그러니....
정부가 간염보유자 비율이 빠르게 줄어들고 있다고 자랑하는 것이 그리 기쁘지만은 않다는 겁니다. 간염보유자들은 얼른 죽으라는 것 밖에는 안되니까요.


제발 B, C형간염치료제 보험적용 좀 제대로 하고
간암검사받는 것... 공짜는 바라지도 않으니 보험적용은 하자구요....




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요 며칠 레보비르 부작용으로 근무력증을 호소하는 분들의 글이 여럿 올라왔습니다. 

간사랑동우회 게시판과 다음카페 '만성B형간염환우회'에서 '근무력증' 또는 '근염'으로 검색하시면 관련 글을 보실 수 있습니다.

부광약품에 확인한 결과 시판후 임상보고에서 레보비르로 인한 근무력증 사례가 보고 되었고 이런 부작용은 유사한 다른 약에서도 보고된 바가 있다고 하였습니다.

그리고 이 내용을 약품 설명서에 넣었다고 합니다.

부광약품 홈페이지에서는 허가사항 변경 내용으로 고시된 내용을 볼 수 있습니다(2008년 10월 29일 변경 / 2008년 11월 17일자 홈페이지 고시내용). 

추가된 내용은
 4) 임상시험에서의 이상반응 보고에 추가하여 클레부딘의 시판 후 사용 시, 크레아티닌 키나제(CK) 상승을
   동반한 근육병증이 보고된 바 있으며, 이는 현재 진행 중인 시판 후 조사 중 보고된 것이므로 발생확률을
   정확히 산정할 수 없다. 이러한 근육통, 근육압통, 근무력 등의 근육병증은 이 계열의 다른 약물에서도
   보고된 바 있다. 또한 이 약에 대해 외국에서 진행 중인 임상시험 중 CK 수치 상승 및 근육병증이
   보고되었다.


부광약품에서 말한 것처럼 만성B형간염에 쓰는 항바이러스제 가운데 세비보(텔비부딘)에서도 비슷한 부작용이 있다고 알려져 있습니다. 아래는 세비보의 약품 설명서의 부작용에 대한 내용입니다.

2) 크레아틴 키나제(Creatine kinase : CK) 상승이 텔비부딘과 라미부딘 양쪽 투여군에서 모두 나타났다. 정중 CK 농도는 52주까지 텔비부딘 투여환자에게서 더 높게 나타났으나 그 이후에는 증가하지 않았다. 대부분의 CK 상승은 병적 징후를 보이지 않으며 CK 값은 계속된 치료에도 다음 방문 시 전형적으로 감소하였다. CK 값이 상승한 환자의 임상적 이상반응의 분석 결과, 텔비부딘 투여환자와 라미부딘 투여환자에서 유의한 차이가 발견되지 않았다.

[표-2 새로운 3/4 등급(Grade 3/4)의 CK 상승*이 나타난 환자의 백분율]
투여 기간** 텔비부딘 600mg (n=680) 라미부딘 100mg (n=687)
0~24주 1.8% 1.5%
24~52주 6.3% 1.9%
52~76주 3.9% 0.5%

* 새로운 Grade 3/4의 CK 상승은 치료 초기에는 정상이거나 낮은 CK 등급을 보였던 환자들 중 Grade 3/4의 CK 상승이 일어난 환자로 정의된다.
** 한 기간에서 여러 번의 Grade 3/4 CK 상승을 보인 환자는 각 기간 당 한 번으로 계산하였다.


의사선생님들의 말씀으로는 증상이 심할 경우 일단 약을 중단하거나 다른 약으로 교체하는 것을 고려하라고 하십니다.


크레아티닌 키나아제 상승에 따라 생길 수 있는 문제에 대해서는 추후에 더 말씀드리겠습니다.



해당내용이 최근에 변경되었고 레보비르 부작용으로 인한 근무력증은 매우 드문 부작용이기 때문에, 또 같은 문제가 있는 세비보가 국내에서는 거의 처방되지 않는다는 이유로 이 내용을 잘 모르는 의사선생님들이 많으신 것 같습니다.

본인에게 근무력증이 있다고 생각되시는 분들은 주치의께 해당 내용을 보여드리기 바랍니다. 약품 설명서의 최신 내용은 아래 링크에서 보실 수 있습니다. 여러분이 가지고 있는 약과 당분간 구입하는 약에는 이런 내용이 변경 전 설명서가 들어 있을 수도 있습니다.

레보비르캡슐30mg,10mg


부광약품의 고시방법은 아쉬움이 좀 있습니다. 이메일로 주로 처방하는 내과선생님들께는 알렸다고 하지만 모르시는 분이 더 많은 것 같고
홈페이지에 팝업으로 알리고 있습니다만 요즘 팝업을 보는 사람은 거의 없지 않습니까?

2007년 9월 헵세라 부작용으로 '유산산증'이 추가된 적이 있습니다. 그때는 전문지에 보도되어 제한적이나마 약을 처방하는 의사, 먹는 환자들이 알 수 있었지만 이번에는 그렇지 않아 뒤늦게 사실을 확인하였습니다.





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중부일보라는 지방언론에서 실린기사입니다만... 오해의 소지가 있어 가져왔습니다...
일부 병원 수익목적 B형 간염 추가접종 권유

 영유아 시절 B형간염 예방주사를 접종한 소아나 성인의 경우 추가 접종을 하지 않아도 되지만 일부 병원들은 수익을 목적으로 권유하는 것으로 나타났다.
지난 2006년 질병관리본부·대한의사협회가 발행한 예방접종 대상 전염병의 역학과 관리에 따르면 접종 후 일단 예방 가능한 항체가 10mIU/mL 이상을 유지하면 그 이후 시간이 경과해 항체가 10mIU/mL 이하로 낮아지거나 음성으로 전환돼도 백신에 의해 면역기억이 완성된다고 밝히고 있다.
면역기억이 완성돼 HBV(B형간염 바이러스)에 감염돼도 기억반응을 자극, 항체상승을 유도하는 것으로 관찰되고 있다며 현재 건강한 소아나 성인에게는 국가에서 추가접종을 권장하지 않고 있다고 설명하고 있다.
또 예방접종 대상 전염병의 역학과 관리는 양성 모체에서 출생한 신생아, 혈액투석을 받는 경우 등 고위험군에 대해서만 항원항체검사 결과, 음성인 경우 재접종을 실시해야 한다는 것.
하지만 일부 병원들은 B형간염 추가 접종을 독려하고 있다.
B형간염 예방주사는 3회에 걸쳐 접종하는 특성상 병원 측으로서는 한 환자당 평균 4만5천~6만원가량의 수입을 얻기 때문이라는 설명이다.
실제 지난 4일 병원에서 건강검진을 받은 회사원 김모(31)씨는 병원으로부터 ‘항체 음성’, ‘B형간염 예방접종 요망’이란 진단을 받고 26일 오후 수원시 A병원, 안양시 B병원에 문의한 결과 “항체검사 시 음성반응이 나왔다면 예방접종은 무조건 맞아야 한다”고 말했다.
이에 대해 질병관리본부 예방접종관리팀 관계자는 “영유아시기에 B형간염 접종 스케줄을 따랐다면 항체가 없다고 해서 권고하지 않는다”며 “고위험군에 대해서만 관리하고 있다”고 말했다.
김민욱기자/gogomel@joongboo.com
김성철 인턴기자/cheol@ 
원문 : http://www.joongboo.com/html/news_view.asp?articlenum=19195020081126&div=3


기사에 나온
"접종 후 일단 예방 가능한 항체가 10mIU/mL 이상을 유지하면 그 이후 시간이 경과해 항체가 10mIU/mL 이하로 낮아지거나 음성으로 전환돼도 백신에 의해 면역기억이 완성된다" 는.... 사실입니다.

성인이 s항체검사를 해서 음성이 나왔다고 모두 백신 접종이 필요하지는 않다는 거죠...
더군다나 단체검진에서는 민감도가 매우 낮은 방법으로 검사하는 일이 많습니다. 예민한 방법으로 검사하면 양성이 나오는데 둔감한 방법으로 해서 음성이 나오기도 한다는 겁니다.

그럼 왜 의사선생님들이 기사에서처럼 백신접종을 권할까요? 돈을 벌기 위해서?? 그런 분도 없지는 않겠습니다만 다른 더 중요한 이유가 있습니다.

질병관리본부 담당자는 '접종 후 예방가능한 항체가 10mIU/mL이상을 유지하면'이라는 조건으로 추후 백신 접종이 필요하지 않다고 말했습니다.

그런데... 여러분은 접종 후 예방가능한 항체가 얼마가 있는지 확인하셨나요?? 이글을 읽는 거의 모든 분은 그러지 않았을 것입니다. 모든 B형간염백신 접종 대상자에게 접종 후 항체검사를 하지 않기 때문입니다.
B형간염백신 접종 후 항체 형성 여부를 검사해야 하는 사람은

B형간염보유자 엄마에게서 태어난 신생아, B형간염보유자의 가족, 혈액투석환자나 혈액 투석실 근무자, AIDS 감염자, 의료종사자, 혈액제제를 자주 수혈받아야 하는 환자 등입니다.(우리아이 주치의 소아과 구조대. 대한소아과개원의협의회 지음) 이밖에도 C형간염환자나 남자동성애자, 상습적으로 정맥으로 약물 투여 받는 사람(마약 등) 등은 항체생성 여부를 확인할 필요가 있습니다.

B형간염백신을 접종한 후에 항체가 생기지 않는 사람은 10-15%정도 됩니다.

여러분이 의사입니다. 과거 백신접종을 하고 수년에서 수십년 후 항체검사를 했는데 항체역가가 10mIU/mL이하로 나온 사람이 앞에 앉아있습니다. 처음 백신 접종한 후에 항체가 정상적으로 생겼는지 알 수가 없구요... 이 사람에게 어떻게 해야할까요??
어쟀든 재접종을 해야 합니다.... 선택할 수 있는 방법은 두 가지입니다.

1. 1회의 백신 접종 후 s항체 검사를 해서 양성으로 나오면 끝, 음성으로 나오면 이후 두 번 더 접종하고 다시 s항체 검사.
2. 3회의 백신 접종(선택적으로 항체검사)

첫번째 방법을 쓰려면 위의 내용을 환자에게 모두 설명해야 합니다. 시간이 오래 걸리는 방법입니다. 또 주변에 B형간염보유자가 없다면 굳이 알 필요도 없구요.

그래서 두 번째 방법을 주로 쓰시는 겁니다....
더군다나 B형간염백신은 무척 저렴한 편입니다. 기사에서는 환자 한 명당 4만5천원에서 6만원이 든다고 했지만 환자가 부담하는 비용은 훨씬 적습니다. 나머지는 국민건강보험에서 부담하죠.

B형간염백신은 B형간염을 예방하기 위한 가장 효과적인 방법입니다. s항체가 생기면 여러분은 평생 B형간염은 걱정하지 않으셔도 됩니다. B형간염보유자와 그 어떤 접촉을 하더라도 마찬가지입니다.

B형간염은 간경변과 간암의 가장 중요한 원인이며(간암환자의 약 75%는 B형간염보유자입니다) 간경변과 간암 사망자를 합치면 우리나라 사망원인 가운데 세번째(뇌혈관, 심혈관 질환 다음)를 차지하고 있습니다.
3회의 추가접종을 하고 평생 B형간염, 간경변, 간암의 걱정에서 벗어나는 것이 더 효율적이지 않을까요?


※ 관련글 :
B형간염백신 추가접종 해야 하나 말아야 하나
통계청발표. '2007년 사망 및 사망원인 통계결과'에 나타난 간질환과 간암 1
통계청발표. '2007년 사망 및 사망원인 통계결과'에 나타난 간질환과 간암 2





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    - No Resistance Observed Through Two Years of Treatment -

     - Significant Viral Suppression Seen in Patients Switching to
                               Viread -

SAN FRANCISCO--(BUSINESS WIRE)--Nov. 1, 2008--Gilead Sciences, Inc. (Nasdaq:GILD) today announced the presentation of two-year (96-week) data from two Phase III pivotal clinical trials, Studies 102 and 103, evaluating the safety and efficacy of once-daily Viread(R) (tenofovir disoproxil fumarate) among adult patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection. These data will be presented during oral sessions at the annual meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (The Liver Meeting 2008) being held this week in San Francisco (October 31-November 4).

Studies 102 and 103 will evaluate treatment with Viread for up to eight years among patients with HBeAg-negative and HBeAg-positive chronic hepatitis B, respectively, with compensated liver disease. Patients in both studies were originally randomized to receive Viread or Hepsera(R) (adefovir dipivoxil). After the completion of 48 weeks of randomized blinded therapy, all eligible patients were rolled over to open-label Viread monotherapy.

These new data show that patients who received Viread for up to 96 weeks experienced sustained suppression of HBV levels in the blood (91 percent and 78 percent for Studies 102 and 103, respectively). The studies also show that all Hepsera-treated patients whose HBV levels were suppressed at week 48 maintained viral suppression after rolling over to Viread, while Hepsera-treated patients with HBV DNA levels above 400 copies/mL at week 48 experienced significant viral suppression after rolling over to Viread. Additionally, by week 96 of Study 103, 6 percent of all patients continuing treatment in both groups experienced "s" antigen (HBsAg) loss, which contributes to resolution of chronic hepatitis B infection (HBsAg seroconversion rates were 4 percent among patients originally randomized to receive Viread and 5 percent for patients who rolled over from Hepsera).

Notably, no mutations associated with resistance to Viread were reported among patients receiving Viread monotherapy for up to 96 weeks or in Hepsera-treated patients who rolled over to Viread.

"In this study, Viread produced a significant and sustained effect over two years of treatment with no evidence of resistance, which is a substantial clinical finding," said Patrick Marcellin, MD of Hopital Beaujon in Clichy, France, the principal investigator of Study 102. "Additionally, patients in this study taking Hepsera were rolled over to Viread without new safety signals and without compromising the efficacy of anti-HBV treatment."

The U.S. Food and Drug Administration (FDA) approved Viread for chronic HBV in adults in August 2008 based on earlier (48-week) results from these studies. Viread and Hepsera are both manufactured by Gilead.

"One of the most important considerations in treating chronic hepatitis B is resistance. It is reassuring to see that no patients from either arm of the study demonstrated resistance to Viread at 96 weeks of treatment," said Jenny Heathcote, MD of the University of Toronto, Canada, the principal investigator for Study 103. "It is also notable that 6 percent of HBeAg-positive patients experienced "s" antigen loss."

Chronic HBV affects an estimated 400 million people worldwide, including two million people in the United States. Many are unaware that they are infected because the disease may not produce obvious symptoms.

One in four people with chronic hepatitis B die from complications such as cirrhosis and liver cancer. In the United States, Asian Americans are disproportionately affected: Foreign-born Asians are 100 times more likely to have the disease compared to non-Asians in the U.S. population. In September 2008, partly in response to advances in HBV therapy, the U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) published new HBV screening guidelines recommending that all individuals from Asian countries be tested for the disease.

In addition to its indication for HBV, Viread is also indicated in combination with other antiretroviral agents for the treatment of HIV infection in adults, and is currently the most-prescribed molecule in antiretroviral therapy in the United States.

About Studies 102 and 103

Studies 102 and 103 were multi-center, randomized, double-blind Phase III clinical trials comparing Viread to Hepsera among patients with compensated liver disease and HBeAg-negative presumed pre-core mutant (n=375) and HBeAg-positive (n=266) chronic hepatitis B, respectively. The majority of patients were treatment-naive, although some patients (n=75) were lamivudine-experienced.

Patients originally randomized to Hepsera in both studies rolled over to Viread (n=196) at week 48, while patients originally randomized to Viread continued Viread treatment in the second 48 weeks (n=389). After 72 weeks, patients with confirmed viremia (HBV DNA levels at or above 400 copies/mL on two consecutive visits) had the option of adding emtricitabine treatment in the form of Truvada(R), an investigational product for the treatment of chronic hepatitis B.

    Study 102 Results (Oral Presentation #146)

    HBeAg-negative patients

Using a long-term evaluation, intent-to-treat analysis algorithm through 96 weeks, which excluded some patients who discontinued the study for administrative reasons and had HBV DNA below 400 copies/mL at last study visit (n=7), 91 percent of those originally randomized to Viread achieved HBV DNA levels below 400 copies/mL compared to 89 percent of those originally randomized to Hepsera who rolled over to Viread at week 48 (p=0.672).

Among patients who received Viread for the entire 96 weeks, 99 percent achieved HBV DNA levels below 400 copies/mL. In addition, all patients who rolled over from Hepsera to Viread at week 48, regardless of whether they were well controlled on Hepsera or viremic, achieved viral load suppression below 400 copies/mL with Viread by week 96.

Two patients in Study 102 added emtricitabine treatment in the form of Truvada between week 72 and week 96 due to confirmed viremia. One of these patients achieved viral suppression by week 96 and is counted among the 91 percent of patients who experienced sustained suppression with Viread throughout the 96-week period.

Levels of alanine aminotransferase (ALT, an enzyme that serves as a measure of liver damage), which had been high at baseline, remained at near-normal levels between 48 and 96 weeks of treatment in both Viread and Hepsera-to-Viread groups (mean of 35 and 34 U/L, respectively, at week 96; p=0.827).

Viread was generally well tolerated by study subjects. The incidence of drug-related serious adverse events was low, with one event reported in the Viread group and none reported in the Hepsera-to-Viread group. There was one death in the study, in the Viread group, due to metastatic liver carcinoma, a known complication of chronic hepatitis B infection. The incidence of grade 3-4 laboratory abnormalities was 10 percent for both Viread and Hepsera-to-Viread groups. No patients experienced a confirmed 0.5 mg/dL increase in serum creatinine or creatinine clearance of less than 50 ml/min. No resistance to Viread was detected among patients who received Viread monotherapy over two years.

    Study 103 Results (Oral Presentation #158)

    HBeAg-positive patients

Using a long-term evaluation, intent-to-treat analysis algorithm through 96 weeks, which excluded some patients who discontinued the study for administrative reasons and had HBV DNA below 400 copies/mL at last study visit (n=8), 78 percent of those originally randomized to Viread achieved HBV DNA levels below 400 copies/mL compared to 78 percent of those originally randomized to Hepsera who rolled over to Viread at week 48 (p=0.801).

Among patients who received Viread for the entire 96 weeks, 89 percent achieved HBV DNA levels below 400 copies/mL compared to 85 percent of patients who remained on Viread at week 96 after switching from Hepsera at week 48 (p=0.374). As in Study 102, all patients who were well controlled at week 48 on Hepsera (n=12) maintained viral suppression after switching to Viread. Viremic Hepsera patients responded rapidly after rolling over to Viread, with 82 percent achieving HBV suppression below 400 copies/mL by week 96.

Twenty-eight patients in Study 103 added emtricitabine treatment in the form of Truvada between 72 and 96 weeks due to confirmed viremia. Five of these patients achieved viral suppression by week 96, two of whom were counted among the 78 percent of patients who experienced sustained suppression with Viread over 96 weeks and three of whom were counted among the 78 percent who achieved suppression after rolling over from Hepsera.

As with Study 102, ALT levels, which had been elevated at baseline in both patient groups, remained stable at near-normal levels by week 96 in both Viread and Hepsera-to-Viread groups (mean of 35 and 39 U/L, respectively; p=0.765).

Among patients who continued treatment to week 96, a similar proportion of patients in the Viread and Hepsera-to-Viread groups experienced HBeAg seroconversion (26 percent versus 24 percent, respectively; p=NS). Seroconversion is defined as both the disappearance of the hepatitis B "e" antigen, a marker of HBV replication (rendering the patient "HBe-antigen negative"), and the appearance of antibodies specific for this antigen (making the patient "HBe-antibody positive"). In addition, 6 percent of patients in both treatment groups experienced "s" antigen (HBsAg) loss, which contributes to resolution of chronic hepatitis B infection (HBsAg seroconversion rates were 4 percent among patients originally randomized to receive Viread and 5 percent for patients who rolled over from Hepsera).

As in Study 102, the incidence of drug-related serious adverse events was similar between the Viread group (one patient) and the Hepsera-to-Viread group (two patients). The incidence of grade 3-4 laboratory abnormalities was also similar: 7 percent for the Viread-only patients and 10 percent for the Hepsera-to-Viread patients. No patients experienced creatinine clearance of less than 50 ml/min. Two patients in the Hepsera-to-Viread group had a confirmed 0.5 mg/dL increase in serum creatinine, compared to none in the Viread group. As with Study 102, no resistance was detected among patients who received Viread monotherapy over two years.

Continued treatment with Viread for 96 weeks did not reveal any new adverse reactions and no change in the tolerability profile observed during the first 48 weeks of treatment. Treatment-related adverse events observed in greater than 5 percent of patients during the first 48 weeks of studies 102 and 103 included: nausea, abdominal pain, diarrhea, headache, dizziness, fatigue, nasopharyngitis, back pain and skin rash.

Important Information about Viread

Viread (tenofovir disoproxil fumarate) is indicated for the treatment of chronic hepatitis B in adults. This indication is based on data from one year of treatment in primarily nucleoside-treatment-naive adult patients with HBeAg-positive and HBeAg-negative chronic hepatitis B with compensated liver disease. The numbers of patients in clinical trials who were nucleoside-experienced or who had lamivudine-associated mutations at baseline was too small to reach conclusions of efficacy. Viread has not been evaluated in patients with decompensated liver disease.

Viread is indicated in combination with other antiretroviral agents for the treatment of HIV-1 infection. The following points should be considered when initiating therapy with Viread for the treatment of HIV-1: Viread should not be used in combination with Truvada (emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate) or Atripla(R) (efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate).

The recommended dose for the treatment of chronic hepatitis B and HIV is 300 mg once daily taken orally without regard to food. The dosing interval of Viread should be adjusted in patients with renal impairment.

Lactic acidosis and severe hepatomegaly with steatosis, including fatal cases, have been reported with the use of nucleoside analogs alone or in combination with other antiretrovirals.

Severe acute exacerbations of hepatitis have been reported in HBV-infected patients who have discontinued anti-hepatitis B therapy, including Viread. Hepatic function should be monitored closely with both clinical and laboratory follow-up for at least several months in patients who discontinue anti-hepatitis B therapy, including Viread. If appropriate, resumption of anti-hepatitis B therapy may be warranted.

New onset or worsening of renal impairment including cases of acute renal failure and Fanconi syndrome has been reported with the use of Viread. It is recommended to assess creatinine clearance (CrCl) before initiating treatment with Viread and monitor CrCl and serum phosphorus in patients at risk. Administering Viread with concurrent or recent use of nephrotoxic drugs should be avoided. Viread should not be administered in combination with Hepsera.

HIV antibody testing should be offered to all HBV-infected patients before initiating therapy with Viread. Viread should only be used as part of an appropriate antiretroviral combination regimen in HIV-infected patients with or without HBV coinfection.

Decreases in bone mineral density (BMD) have been observed in HIV-infected patients. It is recommended that BMD monitoring be considered for patients with a history of pathologic fracture or who are at risk for osteopenia. The bone effects of Viread have not been studied in patients with chronic HBV infection.

Redistribution/accumulation of body fat has been observed in HIV-infected patients receiving antiretroviral combination therapy.

Immune reconstitution syndrome has been observed in HIV-infected patients receiving antiretroviral combination therapy, including Viread, which may necessitate further evaluation and treatment.

In controlled clinical trials in patients with chronic hepatitis B, the most common adverse reaction (all grades) is nausea. In HIV-infected patients, the most common adverse reactions (incidence greater than or equal to 10 percent, grades 2-4) are rash, diarrhea, headache, pain, depression, asthenia, and nausea.

Important Information about Hepsera (adefovir dipivoxil)

Hepsera is indicated for the treatment of chronic hepatitis B in patients 12 years of age and older with evidence of active viral replication and either evidence of persistent elevations in serum aminotransferases (ALT or AST) or histologically active disease. This indication is based on histological, virological, biochemical, and serological responses in adult patients with HBeAg+ and HBeAg- chronic hepatitis B with compensated liver function, and with clinical evidence of lamivudine-resistant hepatitis B virus with either compensated or decompensated liver function.

For patients 12 to less than 18 years of age, the indication is based on virological and biochemical responses in patients with HBeAg+ chronic hepatitis B virus infection with compensated liver function.

The recommended dose for the treatment of chronic hepatitis B is 10 mg once daily taken orally without regard to food. The dosing interval of Hepsera should be adjusted in patients with renal impairment.

Severe acute exacerbations of hepatitis have been reported in patients who have discontinued anti-hepatitis B therapy, including Hepsera. Hepatic function should be monitored closely with both clinical and laboratory follow-up for at least several months in patients who discontinue anti-hepatitis B therapy. If appropriate, resumption of anti-hepatitis B therapy may be warranted.

In patients at risk of or having underlying renal dysfunction, chronic administration of Hepsera may result in nephrotoxicity. These patients should be monitored closely for renal function and may require dose adjustment. It is important to monitor renal function for all patients during treatment with Hepsera.

HIV resistance may emerge in chronic hepatitis B patients with unrecognized or untreated HIV infection treated with anti-hepatitis B therapies, such as therapy with Hepsera, that may have activity against HIV. HIV antibody testing should be offered to all HBV-infected patients before initiating therapy with Hepsera.

Lactic acidosis and severe hepatomegaly with steatosis, including fatal cases, have been reported with the use of nucleoside analogs alone or in combination with other antiretrovirals.

For patients with lamivudine-resistant HBV adefovir dipivoxil should be used in combination with lamivudine. For all patients, consider modifying treatment in case serum HBV DNA remains above 1000 copies/mL with continued treatment.

Co-administration with drugs that reduce renal function or compete for active tubular secretion may increase serum concentrations of adefovir and/or the co-administered drug. Monitor for Hepsera associated adverse events. The most common adverse reaction (greater than 10 percent) in compensated disease patients is asthenia and in pre- and post-transplantation lamivudine resistant liver disease patients is increased creatinine.

About Gilead Sciences

Gilead Sciences is a biopharmaceutical company that discovers, develops and commercializes innovative therapeutics in areas of unmet medical need. The company's mission is to advance the care of patients suffering from life-threatening diseases worldwide. Headquartered in Foster City, California, Gilead has operations in North America, Europe and Australia.

This press release includes forward-looking statements, within the meaning of the Private Securities Litigation Reform Act of 1995, that are subject to risks, uncertainties and other factors, including the risks that physicians may not prescribe Viread over existing HBV medications and that the safety and efficacy data obtained through 96 weeks of Studies 102 and 103 may not be observed in other studies or in clinical practice. These risks, uncertainties and other factors could cause actual results to differ materially from those referred to in the forward-looking statements. The reader is cautioned not to rely on these forward-looking statements. These and other risks are described in detail in Gilead's Annual Report on Form 10-K for the year ended December 31, 2007 and its Quarterly Report on Form 10-Q for the first, second and third quarters of 2008, as filed with the U.S. Securities and Exchange Commission. All forward-looking statements are based on information currently available to Gilead, and Gilead assumes no obligation to update any such forward-looking statements.

U.S. full prescribing information for Viread is available at www.Viread.com

U.S. full prescribing information for Hepsera is available at www.Hepsera.com

U.S. full prescribing information for Truvada is available at www.Truvada.com

Viread, Hepsera and Truvada are registered trademarks of Gilead Sciences, Inc.

For more information on Gilead, please call the Gilead Public Affairs Department at 1-800-GILEAD-5 (1-800-445-3235) or visit www.gilead.com.

    CONTACT: Gilead Sciences, Inc.
             Susan Hubbard, 650-522-5715 (Investors)
             Michael Claeys, 650-522-2459 (Media)

    SOURCE: Gilead Sciences, Inc.

원문 : http://www.gilead.com/pr_1220692 
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이 블로그의 운영자는 의료인이 아닙니다.
의학적인 질문은 간사랑동우회(http://www.liverkorea.org)를 이용하시기 바랍니다.
글 내용에 이견이 있으신 분은 댓글을 남겨주세요.

99년 제픽스가 처음 나오고 꽤 오랜 기간 약의 치료 효과를 비교할 일은 없었습니다. 비교할 약은 인터페론 알파 뿐이었는데 이 약보다는 좋은 점이 많았거든요. 또 서로 비교하기 어려운 부분도 많았습니다.  
2004년 헵세라가 나왔지만 헵세라는 제픽스 내성에만 보험등재가 되었고 두 약이 같은 회사 제품이기 때문에 비교대상이 아니었습니다.

그러나 2007년 바라크루드와 레보비르가 출시되면서 각 제약회사는 자사 약의 우수성을 강조하기 위해 여러 비교논문을 발표하고 있습니다. 그러나 주의할 것이 있습니다. a라는 약을 만드는 A라는 제약회사는 자신들에게 유리한 결과만 발표합니다. 의학논문에는 명목상으로라도 대부분의 비교 결과가 나오지만 의사에게 제공되는 홍보성 자료와 특히 언론에 배포되는 보도자료에는 자사에게 불리하거나 비교우위가 뚜렷하지 않은 내용을 종종 언급하지 않습니다.

그럼 약의 효과는 어떤 것을 기준으로 구분하게 될까요?? 대략 다음과 같습니다.

1. ALT(gpt)가 정상으로 내려가는 비율과 기간
2. HBV DNA가 내려가는 정도
3. HBV DNA가 음성기준(보통 300copies/mL)이하로 내려가는 비율과 기간
4. e항원이 음성으로 바뀌는(더불어 e항체가 생기는) 비율과 기간
5. 간조직검사에서 염증과 섬유화 소견이 개선되는 정도
6. 약에 더이상 효과를 보이지 않는 내성률
7. 약을 끊고 일정기간 이내에 재발하는 비율
8. 기타 등등 - 다른 약의 사용에 영향을 준다거나 환자의 다른 병에 끼치는 영향, 부작용 등


1. ALT(gpt)가 정상으로 내려가는 비율과 기간

흔히 간수치라고 하는 AST, ALT(got, gpt)가 상승했다는 것은 현재 간에 염증이 있다는 의미로 해석합니다. 이것이 정상으로 내려갔다는 것은 더 이상 염증괴사는 일어나지 않는다는 뜻입니다.
'간염'이라는 말 그대로의 의미를 생각하면 염증을 줄이는 것은 중요합니다. 그러나 대부분의 만성간염환자는 간수치를 내리는 것이 시급을 다툴 정도로 중요하지는 않습니다.
또 간에 생긴 염증이 매우 중요한 간경변증 환자는 간이 손상되어도 ALT가 잘 올라가지 않습니다.

2. HBV DNA가 내려가는 정도

항바이러스제의 역할은 B형간염바이러스를 억제하는 것입니다. 약 복용 후 빠르게 HBV DNA를 억제한다는 건 이 역할을 잘 한다는 뜻입니다.
또 제픽스에서는 약 복용 초기 빠른 HBV DNA 감소는 장기적으로 좋은 치료효과를 예측하게 하는 지표입니다. 여기서 말하는 장기적인 치료 효과는 아래 4번에서 말하는 e항원음전(또는 혈청전환)을 말합니다. e항원이 음성으로 바뀌는 것은 약을 끊어도 된다는 것을 의미하기 때문에 중요합니다.
제픽스와 헵세라에서는 약 복용 6개월 동안 바이러스가 1/100이하로 감소하지 않으면 '일차 치료 실패'로 구분하고 약을 바꿀 것을 고려하게 됩니다.
그러나 바라크루드와 레보비르에서도 초기 빠른 바이러스 감소가 e항원 혈청전환과 관련있는지는 별로 알려져 있지 않습니다. 또 '일차 치료 실패'의 기준이 제픽스, 헵세라와 같은지도 알지 못합니다.


3. HBV DNA가 음성기준(보통 300copies/mL)이하로 내려가는 비율과 기간

바이러스를 억제한다는 의미에서 위 2번과 비슷합니다.
그러나 혈액에서 B형간염바이러스가 검출되지 않는다고 해서 약을 끊어도 될 정도라는 뜻은 아닙니다. 특히 e항원 음성 만성B형간염에서는 HBV DNA가 음성으로 내려가도 재발하는 환자가 많습니다.


4. e항원이 음성으로 바뀌는(더불어 e항체가 생기는) 비율과 기간

대한간학회의 만성B형간염치료가이드라인은 먹는 항바이러스제를 언제까지 먹을 것인지 권고한 내용이 있습니다.

'e항원이 음성이 되고 최소 1년이상 더 먹고 끊자.'

이것은 제픽스와 헵세라를 먹는 환자에서 얻어진 경험이며 바라크루드와 레보비르는 언제 끊는 것이 명확하지 않기 때문에 이들 약과 같은 기준을 적용하고 있습니다.
(e항원 음성 만성간염은 명확하지 않습니다. 그냥 오래~ 먹어야할 듯 합니다.)

약을 중단할 때는 여러가지를 고려해야하지만 일단 e항원이 음성으로 바뀌는 것이 가장 중요한 기준으로 삼고 있는 이유는 다른 조건을 모두 만족하더라도 e항원이 양성이면 약을 중단했을 때 재발할 가능성이 높아지기 때문입니다 - e항원은 음성이 되었는데 HBV DNA가 양성으로 남아 있는 경우는 없다고 보시면 됩니다.

약 끊는 것을 중요하게 생각한다면 이 결과가 가장 중요합니다. 약을 평생 먹을 것이라고 생각하는 분들에게는 그리 중요하지 않을 수도 있겠죠?


5. 간조직검사에서 염증과 섬유화 소견이 개선되는 정도

만성B형간염을 치료하는 궁극적인 이유는 만성B형간염이 간경변증과 간암의 중요한 이유이며 간경변증과 간암은 사망률이 꽤 높은 심각한 질병이기 때문입니다.
간경변증은 간단히 말해 간에 흉터가 심하게 쌓인 상태를 말합니다. 간염(간의 염증괴사)이 오래 되면 흉터가 쌓이게 되고 그것이 일정 정도를 넘어가면 간경변증이라고 부르는 것이죠.
또 간암은 주로 간경변증에서 발생하기 때문에 간경변증으로 가지 않도록 하는 것은 간암을 예방하는 가장 효과적인 방법입니다. 그럼 간경변증으로 가지 않으려면 어떻게 해야할까요? 간염을 치료하면 되는 거죠....

그동안 만성B,C형간염으로 간경변증이 되었다면 흉터가 줄어들지 않는다고 알려져 왔습니다. 반면 알코올성 간경변증환자는 술을 끊었을 때 어느정도 간 조직이 좋아진다는 집니다. 그런데 장기간 항바이러스제를 써봤더니 절반보다 많은 수의 환자에서 흉터가 조금은 좋아진다는 것이 알려졌습니다.
왜 그럴까요?
여러분 모두는 피부에 크고 작은 흉터를 가지고 있으실 겁니다. 그 중에는 최근에 생긴 것도 있고 수십년전에 생긴 것도 있습니다. 아주 오래된 흉터를 만져보세요. 좀 딱딱하기는 합니다만 흉터가 처음 생겼을 때보다는 덜하시죠?
간에 생긴 흉터도 마찬가지입니다. 심한 흉터라도 손상이 멈추고 시간이 오래 지나면 조금은 나아집니다. 비록 없어지지는 않더라도 말이죠.
알코올성 간경변증 환자는 술을 끊으면 손상이 멈춥니다. 그러나 만성B형간염보유자는 ALT가 정상이라도 간염보유자가 아닌 사람보다는 간 손상이 더 있습니다. 항바이러스제를 먹으면 알코올성 간경변증 환자가 술을 끊은 것과 마찬가지로 손상을 줄일 수 있고 그 결과 흉터도 조금은 좋아집니다.


6. 약에 더이상 효과를 보이지 않는 내성률

먹는 항바이러스제의 단점 중 하나는 내성이 생긴다는 겁니다. 어떤 약은 내성이 안생긴다고 주장했습니다만 그건 불가능하구요. 당연히 내성이 잘 안생기는 약이 더 좋습니다.
또 하나의 약에서 생긴 내성은 다른 약의 내성에도 영향을 줄 수 있습니다. 다른 약의 내성에 영향을 적게 주고 또 다른 약의 내성에 영향을 덜 받는 지도 중요한 비교대상입니다.


7. 약을 끊고 일정기간 이내에 재발하는 비율

어떤 병이든 성공적으로 치료를 끝냈지만 이후 재발하는 환자가 있을 수 있습니다. 만성B형간염치료제도 마찬가지인데요. 이상하게도 잘 언급되지 않습니다.


8. 기타 등등 - 다른 약의 사용에 영향을 준다거나 환자의 다른 병에 끼치는 영향, 부작용 등

만성B형간염환자라고 해서 다른 병이 없다는 보장은 없습니다. 또 간경변증이나 간암 등 중증간질환 환자에게 약을 쓰는 것은 더 조심스럽습니다.
먹는 만성B형간염치료제들은 대표적으로 신장에 부담을 주기 때문에 신장질환이 있는 분들은 사용에 제한이 있을 수 있습니다.

 

여러분이 보시기에는 무엇이 더 중요한 것 같습니까? 대부분의 환자들은 가능한 빨리 약을 끊고 싶어합니다. 그러면 네번째에 말한 'e항원음전(혈청전환)율'에 주목하면 됩니다. '내성률'과 '재발률'도 많이 신경을 쓰시고 최근에 뉴스에 소개되어 환자들의 관심이 늘어난 '조직학적 개선'도 상대적으로 주목할만 하겠죠?

다음 번에는... 구체적인 예를 들어 어떻게 뉴스들이 일부만 강조하는지 글을 올리겠습니다.


 

크리에이티브 커먼즈 라이선스
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바라크루드와 레보비르는 각각 2008년 1월과 2월에 보험등재 된 만성B형간염치료제입니다. 기존 제픽스, 헵세라밖에 없었던 먹는 간염치료제 시장에 함께 나타나 선전을 하고 있는 약들입니다.

바라크루드와 레보비르가 발매 초기부터 많이 쓰이게 된 가장 큰 이유는 기존에 쓰인 제픽스에 비해 내성률이 많이 낮기 때문입니다. 사실 제픽스는 비교적 높은 내성률을 빼면 부족한 것이 별로 없는 약입니다.

zeffix-100mg
10여년간 사용해왔고 그 과정에서 중요한 부작용이 나타나지 않았습니다. 바이러스 억제 능력도 좋고 제픽스로 치료받은 환자들을 장기간 추적한 결과 약을 먹은 환자들이 그렇지 않은 환자들에 비해 간경변증과 간암의 발병률이 절반 이하로 낮았습니다. 또 장기간 복용하면 간조직소견도 개선됩니다. 가격이 좀 비싸지만 그래도 새로 나온 약들에 비하면 절반 가격입니다. 임신 중에도 초기가 아니면 나름 고민해서 쓰고 있고 소아에게도 처방할 수 있습니다.

그러나 제픽스는 내성률이 낮지 않습니다. 바라크루드는 낮은 내성률로 제픽스에 불만이 많던 틈새를 파고 들었습니다. 레보비르도 국산 약이라는 장점으로 그리고 임상시험 결과 내성이 나타난 환자가 없다는 것을 무기로 시장에 잘 안착했습니다.

 Baraclude

하지만!!
바라크루드의 내성률은 낮습니다만 제픽스를 썼던 환자들에서는 내성발생률이 증가합니다. 우리나라는 제픽스를 썼던 환자들이 매우 많기 때문에 이건 중요한 문제입니다. 또 경쟁사에서는 바라크루드의 임상시험에서 내성환자를 의도적으로 누락시켜 내성률이 낮게 나오도록 조작했다는 의심을 하고 있습니다. 물론 제약회사인 한국BMS제약에서는 말도 안되는 소리라고 일축하고 있습니다(중도 탈락한 환자들을 검사한 결과 내성 바이러스가 발견되지 않았다고 합니다).

clevudine

부광약품의 레보비르는 문제가 더 큰데요.... 부광약품은 레보비르 발매초기 내성률 0%라는 기사를 많이 내보냈습니다.
레보비르와 제픽스의 1년간 비교임상에서 레보비르 내성환자가 전혀 발생하지 않았다는 것이죠. 그러나 이 임상시험에서 레보비르를 먹은 환자는 26명뿐이었습니다. 내성률을 운운하기에는 대상이 너무 작았습니다.
그 전에 발표한 자료는 6개월간만 투여한 임상시험이었기 때문에 내성이 나타나기에는 투여기간이 너무 짧았습니다.
또 제픽스와 교차내성이 있다는 사실을 충분히 알리지 않아(사실은 그런 임상시험을 안했습니다) 꽤 많은 환자들이 제픽스를 먹다 내성 가능성이 더 낮다는 이유로 제픽스 내성이 없는 상태에서 레보비르로 약을 바꿨습니다.

바라크루드와 레보비르의 낮은 내성률을 강조한 이런류의 기사입니다. =>'레보비르'바라크루드'·, 내성 발현 낮아
당시 두 약 임상시험의 문제를 지적한 것은 이 기사 뿐이었습니다. => 바라크루드-레보비르 "이제는 내성 전쟁"


바라크루드와 레보비르는 2년가까이 써오고 있습니다. 몇십, 몇백명을 대상으로 하는 임상시험과 많게는 수 만명을 대상으로 처방하는 것은 다른 일이죠. 역시 예상했던 대로 내성환자들이 나타나고 있습니다. 특히 레보비르는 위 기사에서처럼 내성률 0%를 강조하고 한 달쯤 뒤인 2008년 대한간학회 춘계학술대회에 5명의 내성환자가 보고되었습니다. 그래서 지금은 내성률 0%라는 말을 하지 않습니다.(4명은 제픽스 복용력이 있는 환자, 1명은 초치료한 환자) 


먹는 항바이러스제의 특성상 내성이 없을 수는 없습니다. 그 비율이 어느 정도인지, 얼마나 빨리 나타나는지가 중요한 것이죠. 그럼에도 불구하고 내성률 0%를 강조했던 부광약품의 모습은 좋아보이지 않습니다. 새로운 고속도로를 뚫었는데 몇 달 동안 교통사고 사망자가 없었다고 '이 고속도로에서는 아무도 죽지 않습니다'라고 광고하는 것과 같습니다. 그런 도로는 세상에 없다는 거죠.



자.... 이제 내성이 나타났으니 내성환자들은 다른 약으로 바꿔야하는데요. 대한간학회의 가이드라인에서는 바라크루드 내성에 헵세라와 테노포비어 투여를 고려할 수 있고, 레보비르 내성은 '이에 대한 치료 방안이 강구되어야 한다'라고 하고 있습니다. 
둘 다 뚜렷한 방법을 알려주지 않습니다만 nucleoside analoge인 이 약들에서 내성이 생기면 일단 nucleotide analoge인 헵세라(또는 테노포비어)를 써야겠다... 고 생각할 수 있습니다.

하지만!!
헵세라의 보험기준에는 레보비르나 바라크루드 내성에서 헵세라를 쓸 때 보험적용이 된다는 얘기가 없습니다.
약이름을 지정해서 라미부딘(제픽스)를 사용한 환자에서 내성이 생겼을 때 보험적용이 된다고만 나와 있습니다. 그러니 레보비르와 바라크루드 내성에서 이들 약을 썼을 때 보험적용이 된다고 볼 수 없습니다.

다만... 이들 약에서 내성이 생겼을 때 강하게 이의를 제기하면 헵세라 보험적용을 해주더라... 하는 제약회사 담당자와 일부 대학병원 선생님들의 말씀이 있기는 합니다. 그러나 건강보험심사평가원의 모든 조직에서 이게 통할 것 같지는 않고 요양급여기준에 레보비르와 바라크루드 내성에 헵세라 보험급여가 된다는 내용이 들어가야 합니다.

2004년 헵세라가 처음 나왔을 때 제픽스 내성에 헵세라 보험적용이 된다는 것은 비교적 쉽게 일이 진행되었습니다. 제픽스와 헵세라가 같은 회사에서 나온 약이었거든요.
그러나 경쟁사의 약에서 내성이 생겼을 때 헵세라의 보험 적용을 해주자는 것은 헵세라의 제약회사인 GSK입장에서는 주도적으로 추진할 일이 아니라고 생각하는 것 같습니다. 왜냐... 보건복지부는 요양급여범위가 확대될 때 가격인하를 종용합니다. 경쟁사에 시장을 뺐기는 것도 열받는데 그 약 내성때문에 가격을 깍으라니 제약회사 입장에서 내키는 일은 아니라는 거죠....
또 레보비르와 바라크루드를 판매하고 있는 부광약품이나 한국BMS제약도 먼저 나서는 것 같지 않습니다. 숨기고 싶은 내성문제를 강하게 주장하고 싶지 않은가 봅니다. 또 가격인하 압력이 들어오기도 하구요.



어찌되었건 이 과정에서 어려움을 겪는 것은 환자들입니다. 레보비르와 바라크루드를 쓰는 환자와 의사들은 두 회사에 대한 신뢰를 바탕으로 쓰고 있을 것입니다. 비록 그 수가 많지 않다고 하더라도 자기 회사 약을 쓰다 내성이 생긴 환자들이 보험적용을 받으면서 계속 약을 쓸 수 있도록 하는 것은 최소한의 의무이지 않겠습니까?

그리고 보건복지부는
이런 건 좀 알아서 해주면 안됩니까??





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