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CI보험은 언젠가 정리해야겠다고 생각했던 주제인데
7월21일 금융감독원에서 "치명적질병보험 가입시 유의사항"을 발표하였고 여러 언론에서 보도가 있었습니다. 


CI보험은 말 그대로 중대한 질병(Critical Illness)일 때 특별히 더 보장하는 보험상품입니다. 
주계약(일반사망보험금)의 일부(50-80%)를 중대한 질병이 있을 때 먼저 지급하거나 
별도의 특약으로 부가 됩니다. 

인터넷을 검색하면 CI보험(중대한 질병 보험)에 대해 이렇게 설명하는 글이 많습니다. 
'죽을 때나 받을 수 있다', '암, 뇌졸중, 심근경색 등에 가족력이 있거나 고위험군이 아니면 계약하지 마라' 
일부는 맞는 말이고 일부는 틀렸습니다. 

보통 민영보험의 진단금은 진단명을 기준으로 지급여부를 결정하지만 CI보험(중대한 질병 보험)은 중한 정도도 함께 따집니다. 
회사마다 약간의 차이가 있지만 CI보험에서 보장하는 질병은 일반적으로 이렇습니다. 

중대한 암, 중대한 뇌졸중, 중대한 급성심근경색증, 말기 폐질환, 말기신부전증, 말기 간질환, 중대한 화상, 중대한 수술(대동맥류인조혈관치환수술, 관상동맥우회수술, 심장판막개심술), 5대 장기이식 수술

구체적으로 하나하나의 지급 기준을 볼까요? 회사마다 거의 차이가 없습니다만 약간의 차이가 있을 수는 있습니다. 
CI보험의 지급기준은 보험회사마다 거의 차이가 없습니다. 문구의 차이만 약간 있을 뿐입니다. 금융감독의 보도자료에서 예시한 내용을 인용하고 ING생명, 삼성생명, 교보생명의 해당 약관은 별도로 첨부했습니다. 

1. 중대한 암

"중대한 암"이란 진행성이며, 성장이 조절되지 않고, 정상조직과 주변조직으로 전이, 침윤되어 정상조직과 주변조직을 파괴하는 특징을 가진 악성신생물(암)을 의미합니다.

일반적인 암진단 특약이 의사의 진단만으로 보험금이 지급되지만 CI보험은 별도의 설명이 더 있습니다. 이 이외에도 몇 가지 제외되는 암이 열거되어 있는데(아래 '지급기준 전체 보기'참조) 제외되는 암은 HIV(에이즈 바이러스)와 관련된 암을 제외하면 생명에 지장을 주지 않는 초기 암들입니다. 
위 중대한 암의 정의에 대해 의사선생님들은 암의 일반적인 설명일 뿐이라고 말씀하십니다만 보험분쟁을 다루는 손해사정인은 1, 2기 암은 보험금을 받기 어렵다고 합니다.('주위 조직으로 침윤파괴적 증식'이냐 아니냐가 주로 논란이 된다고 합니다) 
초기 암은 중대한 암에 해당되지 않을 수 있다는 것을 알고 계약해야 합니다. 
 


2. 중대한 뇌졸중

'중대한 뇌졸중'이 소위 '중대하지 않은 뇌졸중'과 다른 점은 "지급율이 25%이상의 장애상태"가 있어야 한다는 것입니다. 일반적인 뇌출혈 특약에서는 뇌출혈 진단만으로 보험금이 지급됩니다. 
그럼 '지급율이 25% 이상의 장애상태'는 무엇을 의미할까요?? 정신신경계의 장해는 '일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표'라는 것을 기준으로 합니다. 

이동동작 
- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%)
- 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%)

음식물 섭취
- 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양 공급을 받는 상태(20%)

배변, 배뇨
- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인
도움이 필요한 상태(20%)

목욕
- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%)

옷 입고 벗기
- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%)

음식을 전혀 먹을 수 없어도 20%밖에 안됩니다. 혼자 배변을 못해도 20%입니다. 
간단히 말해 다른 사람 도움 없이는 방을 못 나와야 CI보험에서 뇌졸중 보험금을 받을 수 있습니다. 

※ 뇌졸중은 뇌혈관이 터지는 뇌출혈과 뇌혈관이 막히는 뇌경색을 포함합니다. 생명보험에서는 CI보험을 제외하면 뇌경색을 보장하는 특약이 없어졌습니다(한 두 회사에는 아직 남아 있습니다).




3. 중대한 급성심근경색증

‘중대한 급성심근경색증’이 소위 ‘중대하지 않은 급성심근경색증’과 다른 점은 '좌심실 박출양이 55%이하로 감소' 되어야 한다는 것입니다. 일반적인 급성심근경색 특약에서는 진단만으로 보험금이 지급됩니다. 
심장이 한 번 펌프질 할 때 나가는 혈액이 절반 가까이 줄어야 한다는 것이죠.  




4. 말기 신부전증

간단합니다. 평생 투석을 받아야 합니다. 



5. 말기간질환

CI보험에서 정의하는 말기간질환 상태는 간이식을 하지 않으면 1년 생존을 장담할 수 없습니다. Child-Pugh C를 뜻하는 것으로 생각됩니다. 




6. 말기폐질환

평생 산소호흡기를 달고 살아야 합니다. 



중대한 화상

'9의 법칙'으로 측정한 전신피부의 20%이상의 3도 화상이어야 합니다. 
여러 분 중 9의 법칙을 아시는 분?  => 9의 법칙으로 계산한 신체 표면적 계산 보러 가기

즉 다리 하나 이상 또는 몸통 전면 이상 정도의 3도 화상이어야 합니다. 
한쪽 팔에 3도 화상을 입어 팔꿈치와 손가락을 움직일 수 없어도 CI보험금을 지급받을 수 없습니다. 면적이 안되기 때문입니다. 



중대한 수술

중대한 수술은 관상동맥우회술, 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막개심술 세 가지를 뜻합니다. 
조건은 간단합니다. 반드시 배를 열거나(개복), 가슴을 열거나(개흉), 심장을 열어야(개심) 합니다. 
카테터 등을 이용한 수술은 안됩니다. 



5대장기이식수술

간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장을 이식하는 경우입니다. 이들 장기를 이식한다면 특별히 더 따지는 것은 없습니다. 




저는 CI보험이 무척 괜찮은 상품이라고 생각합니다. 단 조건이 있습니다. 

계약자가 CI보험에 대해 충분히 알아야 합니다. 
보험설계사가 충분히 설명을 해야 하고 특히, 지급조건이 얼마나 까다로운지 계약자를 이해시켜야 합니다. 
그렇지 않다면 가장 나쁜 상품 가운데 하나가 됩니다. 
개인적으로는… CI보험 설명에 최소 약 20분 정도를 씁니다. 길게는 한 시간 이상 설명한 적도 있습니다. 

세상에 나쁜 보험상품은 없습니다. 제대로 설명하지 않은 나쁜 설계사가 있을 뿐입니다. 


금융감독원보도자료에 소개된(그리고 중앙일보에서 인용한) 사례를 볼까요? 

김씨는 2007년 2월 일종의 뇌졸중인 ‘자발성 거미막 밑출혈’로 수술을 받고 보험사에 CI보험금을 청구했다. 하지만 약관에서 정한 ‘중대한 뇌졸중’에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절당했다. 수술 후 의식이 명료했고, 신경학적 손상이 없었기 때문이다. CI보험 가입이 증가하고 있지만 김씨처럼 상품의 성격을 정확히 이해하지 못한 채 가입했다가 낭패를 보는 사례가 늘고 있다.

왜 CI보험금을 받지 못하셨는지 아셨습니까? 
네. 이분은 25%이상의 후유장애가 없으셨습니다. 
그러나 CI보험금은 받지 못하셨지만 입원금과 수술금은 받으셨을 것입니다. 


개인적으로 설명할 때는 
'중대한 암'을 제외하면 보험금을 받을 가능성이 거의 없다는 것을 강조합니다. 
(저 같은 B형간염보유자는 '5대 장기이식'도 무시할 수 없습니다)


CI보험이 좋은 점은 무엇일까요? 

지금까지 CI보험이 보험금을 지급받기 얼마나 까다로운지 말씀드렸습니다. 나쁜 점만 알려드렸네요. 
그 반대는 어떨까요? 

1) 돈이 더 많이 필요할 때 더 많은 보험금을 줍니다. 
보통 진단금은 특정한 병을 진단받으면 보험금을 줍니다. 그러나 이것이 합리적이지는 않습니다. 
'1기 백혈병 환자'와 '4기 위암환자' 중에서 누가 더 많은 비용이 들까요? 보통은 '4기 위암환자'가 더 많은 치료비가 필요합니다. 그러나 암진단보험금은 같습니다. 심지어 '고액암진단특약'이 있다면 1기 백혈병 환자가 더 많은 보험금을 받습니다. 
진단명 보다는 병의 위중에 따라 지급액을 정하는 것이 더 합리적입니다.  더군다나 초기암은 국민건강보험의 적용도 더 잘 됩니다. 
(소위 '고액암진단특약'의 문제에 대해서는 이후 다시 말씀드리겠습니다)

2) 보험료 납입면제가 상대적으로 쉽습니다. 
일반적으로 종신보험은 50%이상의 장해상태가 되면 더 이상 보험료를 내지 않아도 보장을 유지시켜줍니다. 그런데 이 조건이 매우 까다롭습니다. 
예를 들어 한쪽 눈의 시력상실, 한팔의 손목 이상을 잃었을 때, 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때, 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때, 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때, 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때, 양쪽 고환 또는 난소를 모두 잃었을 때, 뚜렷한 치매(CDR척도 3점)
그러나 CI보험은 CI보험금을 지급받으면 납입이 면제 됩니다. 암으로 CI보험금을 받으면 납입면제가 된다는 것은 뚜렷한 장점입니다. 

3) '죽을 때'가 아니라 '많이 아플 때' 보험금을 받을 수 있습니다
사망보험금보다 질병이나 사고로 보험금 받는 것에 더 관심이 있는 분들에게 더 적합합니다. 예를 들어 결혼 계획이 없는 여성이라면 일반적인 종신보험 보다 CI종신보험을 더 선호할 수 있습니다. 

4) 중증질환의 보험금을 높일 수 있는 가장 효율적인 방법입니다. 
진단금은 한 보험회사에서 받을 수 있는 한도가 정해져 있습니다. 보장의 크기를 늘이기 위해서는 새로운 회사와 새로운 계약을 해야 하는데 이러면 보험료가 더 많이 늘어나게 됩니다. 

5) CI보험에서 보장하는 암, 뇌혈관질환, 심장질환은 우리나라 전체 사망원인의 48.3%를 차지하고 있습니다. 
(2007년 사망 및 사망원인 통계결과. 통계청. 2008-9.)
사망자가 많다는 것은 그만큼 중증 상태로 진행하는 분도 많다는 뜻입니다. 


다음 글에서는 각 회사의 CI보험의 차이에 대해 말씀 드리겠습니다. 

윤구현
011-9095-4454 
liverkorea@hotmail.com
간사랑동우회


ps. 주요보험사 CI보험 약관 


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