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우리나라 국민건강보험은 과도한 의료비를 줄여주기 위한 제도를 운영하고 있습니다. 그중 가장 대표적인 것은 "본인일부부담금 산정특례"입니다. 소위 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치) 중 특정 질환을 정해 환자의 본인부담률을 낮춰주는 제도입니다. 이것보다 덜 알려진 또 다른 제도가 있는데 바로 "본인부담상한제"입니다. 


 <본인부담상한제란? >

• (개요) 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년간(1.1.∼12.31.) 지불한 의료비(비급여 등 제외) 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액(’15년 기준 121∼506만원)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도

• (지급 방법) 적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분하여 지급

o (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(’15년 기준 506만원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구 (당해연도에 지급)

o (사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전•후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

• (상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인부담금이 최고상한액(15년 기준 506만원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

• (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과 금액 지급


출처 : 보건복지부 보도자료(2016년 8월 8일). 링크




위 설명을 예를 들어 다시 설명하면..... 


A라는 환자가 1년 동안 의료비(병원비와 약값)를 1,000만원 썼는데 이중 300만원은 비급여 항목이고 700만원은 급여 항목이라고 가정하겠습니다. 의료비는 모두 입원이 아니라 외래 진료와 약값으로 썼습니다. 이 환자의 소득은 우리나라 건강보험 가입자 가운데 아래에서부터 50%를 초과하고 60%이하(6분위)입니다. 평균보다 조금 더 많은 정도이죠. 환자의 소득은 건강보험료를 기준으로 합니다. 


본인부담 상한제에서 비급여 항목은 계산에 들어가지 않습니다. 300만원은 본인부담 상한제와 상관이 없는 것이죠. 


건강보험 급여 항목의 본인부담은 최저 121만원에서부터 최대 506만원까지입니다. 6분위인 사람은 작년 기준 253만원까지 부담합니다. 

즉, 건강보험적용 받은 항목으로 700만원을 부담했지만 253만원을 넘는 447만원(700-253만원)은 다음 해 정산해 돌려준다는 것입니다. 

이 환자가 총 부담한 병원비는 1,000만원에서 535만원(300만원+235만원)으로 줄어듭니다.



본인부담상한제는 그동안 별로 관심을 못 받았습니다. 이렇게 큰 병원비를 쓰는 병은 대부분 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성질환)으로 '산정특례' 대상으로 처음부터 건강보험적용이 되는 진료비는 적게 내기 때문입니다. 암환자로 등록하면 병원비가 얼마 되지 않는다는 이야기는 많이 들어보셨을 것입니다. 



먹는 C형간염치료제는 단기간에 많은 돈이 듭니다. 건강보험적용이 되면 30%를 환자가 부담하는데 그래도 하보니 12주에 750만원, 소발디는 약 648만원이 듭니다(8월 약가 인하 이후). 여기에 진료비가 더 해지기 때문에 환자는 더 많은 돈을 내게 됩니다. 


계산의 간편함을 위해 하보니 약값만 계산하고, 상한액은 2015년으로 하겠습니다(매년 물가상승률 만큼 올라가지만 요즘은 연간 물가상승률이 1%가 채 안됩니다). 이럴 경우 다음해 환급액은 아래 표와 같습니다. 




최대 629만원에서 최소 244만원을 돌려받습니다. 여러분이 이건희 삼성그룹 회장 만큼 재산과 소득이 많아도 244만원은 돌려받는다는 뜻입니다. 


왜 10, 11, 12월에 치료를 시작하면 병원비가 더 든다고 했을까요..... 본인부담상한제는 보건복지부의 소개처럼 1월1일부터, 12월31일까지 쓴 의료비를 정산합니다. 만약 두 해에 걸쳐 치료를 받으면 연간 의료비가 나뉩니다!!

하보니 약값 750만원 중 절반인 375만원을 올해 결제하고, 절반을 내년에 결제한다고 가정하면 내년에 환급 받는 금액, 내후년에 환급 받는 금액은 아래와 같습니다. 




(계산의 편의를 위해 2016년 물가상승은 반영하지 않았습니다)



의료비가 두 해에 나뉘어서 소득 하위 1분위는 약 120만원, 8분위는 약 300만원을 적게 환급받습니다. 9, 10분위는 환급액이 아예 없게 됩니다. 원래는 244만원, 325만원을 돌려받을 수 있었는데 말이죠.... 



그러니... 

치료를 받으실 분이라면 10월이 되기 전에 시작하시는 것이 낫습니다. 

10월에 치료를 시작하신다면 내년이 되기 전에 약을 다 구입하세요(한 달에 한 번 처방을 받으시면 예를 들어 10월 10일, 11월 10일, 12월 10일 약을 구입하면 되겠죠)

11월 이후에 치료를 시작하신다면 두 달을 미뤄 내년 1월에 시작하시는 것을 진지하게 고민해 보세요. 다만 이러면 환급이 1년 늦어집니다. 



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