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지난 세 번에 걸쳐 간암에 대한 이야기를 전해드렸습니다.
간암에 효과적으로 대응하기 위해서는 세 가지 방법을 쓸 수 있습니다(지금까지 말씀드린 것은 두 가지였죠).
첫 번째는 간염 치료, 관리를 잘 하는 것입니다.
두 번째는 간암을 가능한 빨리 발견하는 것입니다.
세 번째는 간암을 잘(?) 치료하는 것입니다.

오늘부터 보내드리는 메일에서는 각각의 구체적인 내용과 세 번째 메일 말미에 언급했던 이 세 가지 방법을 쓰는 것을 막는 현실적인 제약에 대해 말씀드리겠습니다.



간염 치료와 관리를 잘 하자.

여러분은 간염치료를 왜 한다고 생각하십니까? 대한간학회의 만성B형간염치료가이드라인에서 밝히고 있는 B형간염의 단기 치료 목표는 다음과 같습니다.

단기치료 목표는 HBV의 증식을 억제하여 간염을 완화하며 섬유화를 방지하는 것이다. 실제 임상에서 사용되는 대체 지표는 ALT의 정상화, 혈청 HBV DNA의 감소, HBeAg의 혈청소실 혹은 혈청전환, 조직 소견의 호전 등이다.


진료실에서 흔히 듣는 여러 검사 결과(ALT, HBV DNA, HBe항원, 조직검사)의 호전을 의미합니다.
만성C형간염은 바이러스를 모두 없애는 것(관해)이 치료 목표입니다.

하지만 이런 검사결과의 호전이 원하는 궁극적인 목표(장기목표)는 다음과 같습니다.

장기치료 목표는 만성 B형간염 단계에서 염증을 완화시켜 간경변증, 간기능상실 혹은 간암으로 진행하는 것을 방지함으로써 간질환에 의한 사망률을 낮추고 생존율을 향상시키는 것이다.


결국 간경변증이나 간암과 같이 생명을 위협하는 병에 걸리지 않고 그 결과 간질환으로 사망하는 것을 막자는 것입 니다. 설사 간질환으로 사망하더라도 최대한 시간을 늦추는 것이죠. 사람은 누구나 사망하기 때문에 간염보유자가 100살 넘게 살면 결국 간경변증이나 간암으로 사망할 것입니다. 이건 감수할 수 있지 않을까요? 이 목표는 B, C형 간염이 다르지 않습니다.

그럼 어떻게 만성바이러스성 간염을 치료, 관리해야 할까요? 위에 나온 것처럼 간염단계에서 염증을 완화시켜야 합니다. 그러기 위해 여러 항바이러스제를 쓰고 있습니다. (“B형간염의 자연경과”를 잘 모르시는 분은 링크를 꼭 읽어보세요)

그럼 언제까지 이들 약을 먹어야 할까요? 주사제인 인터페론은 정해진 기간(6개월 또는 1년)만 씁니다. 그 기간 동안 효과가 있으면 좋은 것이고 없으면 그 치료는 더 이상 의미가 없고 다른 방법을 써야 합니다.
먹는 항바이러스제들(제픽스, 헵세라, 바라크루드, 레보비르, 세비보 등)은 ‘e항원이 음성이 되고 최소 1년 이상 더 투여하고 중단’합니다.
그러면 인터페론에서도 e항원이 음성이 되지 않았고 먹는 항바이러스제를 수 년간 써도 e항원이 음성으로 바뀌지 않는 분들은 어떻게 해야 할까요?
오래 먹어야 합니다.
얼마나 오래 먹어야 할까요? 아직은 잘 모릅니다. 가장 오래된 제픽스가 10년 되었기 때문에 그 이상 얼마나 길어질 지는 아무도 모릅니다. 최근에 나온 바이러스 억제능력이 더 뛰어난 약은 더 단기간 먹게 될까요? 역시 잘 모릅니다. 바라크루드도 아직 5년간의 데이터 밖에 없기 때문입니다. 하지만 단기간에 약을 중단하는 환자의 수는 바이러스 억제능력이 가장 약한 헵세라나 가장 강한 바라크루드나 차이가 없습니다. 심지어 헵세라의 30배 고용량을 투여하는 테노포비어도 헵세라와 e항원 음전율에는 차이가 없습니다.

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약간의 차이가 있지만 오차율을 생각하면 실재로는 차이가 없다고 보셔도 맞습니다. 각각의 대조시험이 아니라 서로 비교하는 것은 의미가 없습니다. 실재 테노포비어와 헵세라의 1년간의 비교임상에서 18%, 21%로 위 자료와 조금 차이가 있습니다.
또 위 그래프는 재발하는 환자는 포함되어 있지 않습니다. 치료가 성공적으로 끝나도 일부의 환자는 다시 HBV DNA가 재상승합니다. 이런 분들은 약을 다시 드셔야 합니다.

그럼 4년 간 써도 e항원이 음성이 되지 않은 나머지 50%의 환자들은 어떻게 하는 것이 좋을까요? 계속 약을 먹는 것이 만성B형치료, 관리에는 더 도움이 된다고 예상하고 있습니다. 약을 먹으면 바이러스도 억제되고 염증도 없기 때문입니다.
관련 글 : 간암에 대해(3) - 간암 어떻게 피하고 이겨낼까

어쩌면 일부 만성B형 간염환자들은 약을 평생 먹을지도 모릅니다. 만성질환에서 평생 약을 먹는 것은 드문 일이 아닙니다. 고혈압환자와 당뇨환자는 모두 혈압과 혈당관리를 위해 평생 약을 먹습니다. 만성B형간염환자가 B형간염 바이러스 관리를 위해 평생 약을 먹는 것과 같습니다.
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그러나 만성B형간염치료제 보험급여는 3년만 정상적으로…

장기간 약을 써야함에도 불구하고 국민건강보험의 지원은 이것을 따라가지 못합니다.
현재 기간 제한 없이 쓸 수 있는 항바이러스제는 제픽스 하나뿐입니다. 헵세라, 바라크루드, 레보비르는 모두 3년간만 정상적으로 보험적용(30%본인부담)되고 그 이후에는 약 70%를 환자가 부담해야 합니다. 또 제픽스 내성에서 가장 효과가 좋다고 알려져 있는 두 약의 병용요법을 할 때는 하나의 약만 보험적용됩니다. 만약 제픽스 내성으로 제픽스와 헵세라를 3년 넘게 복용한다면 보험적용 되어도 월 22만원 정도를 부담해야합니다. 여기에 각종 검사와 진료비를 생각하면 월 25만원을 치료비로 써야 합니다.
이것이 몇 달 간의 단기치료라면 그래도 감수할 수 있겠으나 몇 년, 그 이상의 기간이라면 치료를 포기해야할 정도의 큰 비용입니다.

그럼 다른 약들도 그럴까요? 대표적인 만성질환인 고혈압과 당뇨병은 우리나라의 가장 중요한 사망원인인 뇌혈관질환과 심혈관질환의 가장 직접적인 원인이 됩니다. 고혈압과 당뇨병환자들은 보통 치료를 시작하면 평생 약을 먹습니다.
하지만 만성B형간염과는 다르게 보험기간이나 약을 바꾸는데 까다로운 제한이 있지 않습니다.
만성B형간염에서 약을 바꾸려면 매우 까다로운 검사를 해야 합니다. 20만원이 넘는 바이러스 내성검사를 해야하기도 하죠. 그러나 고혈압환자들은 고혈압 진단을 받으면 끝입니다. 이후 평생 약을 보험적용 받을 수 있습니다. 혈압도 간단한 혈압계로 재면 끝입니다. 보험적용 받아 약을 먹고 싶으면 혈압을 재기 전 팔굽혀 펴기를 몇 번 하거나 계단을 오르내리면 됩니다.

만성B형간염치료제의 보험기간을 제한하는 가장 큰 이유로 이들 약이 비싸다는 것이 있습니다. 물론 이들 약은 B형간염치료제보다 쌉니다. 가장 비싼 B형간염치료제인 헵세라와 바라크루드1mg은 1정(하루1회복용) 7,371원입니다. 고혈압은 가장 비싼 플라빅스가 1정(하루1회복용) 2,168원밖에(?)안합니다.

그러나 총 매출액을 비교하면 이들 약과 만성B형간염치료제들은 비교가 되지 않습니다.
2008년 매출 50위 약에 B형간염치료제는 제픽스(10위), 헵세라(11위), 바라크루드(15위)가 있습니다.
그러나 고혈압, 고지혈증 치료제는 전체 1위인 플라빅스, 리피토, 디오반, 딜라트렌, 크로스토(이상 10위 이내), 아모디핀, 아프로벨, 아달라트, 코자, ,올메텍, 코디오반, 아타칸, 코자플러스, 코아프로벨 등이 있습니다.

50위권 이내 만성B형간염치료제의 연간 총 매출액은 1,252억원이만
플라빅스 하나의 연간 총 매출액은 1,050억원입니다. 50위권 이내의 약을 모두 더하면 6,819억원입니다.
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B형간염치료제가 비싸서 그렇다구요?


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간질환이 별로 안심각한 병이라서 그런가요? 우리나라 사망원인 3위 질환입니다. 



비싼 만성B형간염치료 비용 부담을 줄이기 위해 여러분이 할 수 있는 것은 두 가지입니다.
  1. 돈을 많이 번다.
  2. 정부, 국회와 언론 등에 만성B형간염치료제 보험급여의 부당함을 알리고 항의한다.
어떤 것을 하시겠습니까?



* 보건복지부 홈페이지 바로가기

* 국회 보건복지가족위원회 의원 홈페이지 바로가기
강명순, 박근혜, 손숙미, 신상진, 심재철, 안홍준, 원희목, 유일호, 유재중, 윤석용, 이애주, 이정선, 임두성, 정미경, 박은수, 백원우, 송영길, 양승조, 전현희, 전혜숙, 최영희, 변웅전, 정하균, 곽정숙 (존칭 생략, 국회홈페이지 검색순)

<만성간염치료제 보험급여 문제들> - 여러 분은 몇 개나 해당되는지 세어보세요.

만성B형간염
1) 참조가격제의 문제
- 만성질환 치료제 가운데 투약기간이 길어진다고 본임부담률을 늘리는 약은 만성B형간염치료제들 뿐이다. 

2) 100,000copies/mL 이하 환자(e항원 음성환자, 약제내성 환자)
- e항원 음성 간염환자는 HBV DNA가 10,000copies/mL 이상일 때부터 치료대상이 된다(AST, ALT 80이상). 그러나 보험기준은 e항원 양성 환자나 e항원 음성 환자나 같다.
-  약제내성환자는 가능하면 HBV DNA가 오르기 전에 약을 바꾸는 것이 더 효과적이다. 그러나 약제내성으로 약을 바꿀 때 HBV DNA가 100,000copies/mL를 넘지 않으면 보험적용이 안된다. 이 때문에 치료기간이 더 길어지는 문제가 생기고 있다.

3) 항암화학요법, 면역억제요법을 받는 B형간염보유자의 예방목적 투여
- 항암화학요법이나 면역억제요법을 받는 B형간염보유자는 HBV DNA가 재상승하고 간염이 재발하게 된다. 때문에 예방목적으로 항바이러스제를 투여하는데 보험적용이 안된다. 암환자에게 보험적용을 안해주는 것이다.

4) 간이식 환자의 치료
- 간이식환자는 면역억제제 복용으로 B형간염이 재발할 위험이 있다. 간이식환자에게 B형간염이 재발했을 때 기간제한없이 쓸 수 있는 약은 제픽스와 바라크루드0.5mg뿐이다. 제픽스 내성이 생겨도 헵세라, 바라크루드1mg은 1년간만 쓸 수 있다.

5) ALT가 정상이고 HBV DNA가 높은 간경변, 간암 환자의 초치료
- 간경변이 있으면 ALT(간수치)가 잘 오르지 않는다. 또 경미한 염증도 건강에 큰 위험이 된다. 하지만 보험기준은 간경변이 있으나 없으나 간수치가 80을 넘어야 한다.
- 간암으로 사경을 헤매도 ALT가 높지 않으면 항바이러스제는 보험적용이 되지 않는다.

6) 항바이러스제 병용투여(예 - 제픽스와 헵세라)
- 제픽스 내성에 가장 효과적인 치료 방법은 제픽스와 헵세라 병용요법이다. 병용요법은 내성율이 매우 낮으나 헵세라 단독 또는 바라크루드1mg 단독은 2-3년 만에 다시 20-30%에서 내성이 생긴다. 그러나 두 약을 함께 먹으면 하나의 약만 보험적용이 된다.

7) e항원 양성환자, Peg interferon의 보험급여기간 확대(12개월로)
- 페그인터페론은 ,B형간염치료에 12개월 투여로 허가받았다. 그러나 e항원 양성환자는 6개월만 보험적용 된다. 허가사항을 바꾸거나 보험급여를 12개월로 늘려야하지 않을까?

8) Sebivo 보험급여
- 세비보는 현재 임산부가 쓸 수 있는 유일한 만성B형간염치료제이다. 또 가격도 저렴하다.

9) Levovir, Baraclude 내성 시 Hepera 급여
- 레보비르와 바라크루드에서 내성이 생겼을 때 헵세라 보험급여는 개별심사를 통해 가능하다고 하나 굳이 그럴 필요가 있나? 당연히 헵세라로 바꿔야 하는데. 보험급여기준에 넣어야 한다.


만성C형간염
1) 페그인터페론 유전자형 2,3 보험적용
- 페그인터페론은 유전자형 1형은 12개월 보험적용되지만 2,3형은 보험적용이 되지 않는다.



혹시 이 내용을 보고 만성B형간염치료제의 효과가 너무 낮아 실망스러워하실 분들을 위해서 다시 한 번 말씀드리면
항바이러스치료는 만성B, C형 간염보유자가 간경변증이나 간암으로 가지 않는 가장 효과적인 방법입니다.
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